UYKUSUZLUK

Yaygınlık, Risk faktörleri ve Tedavi Seçenekleri

Mirtazapin, etkili bir antidepresan olmasının yanı sıra anksiyete giderici ve uyku düzenleyici etkiye sahiptir. Antihistaminik etkisi ve 5 HT 2 reseptörlerini bloke etmesi, ilacın uykuyu düzenleyici etkinliğinde rol oynamaktadır.

Uykunun beklenen süreden kısa olması "insomnia" olarak adlandırılmaktadır. Türkçe'de insomnia karşılığı olarak "uykusuzluk" terimi yaygın olarak kullanılmaktadır. Süre yeterli olmasına karşın dinlendirici olmayan uyku bir uyku bozukluğunun belirtisi olabilir. Uyku alanında yapılan epidemiyolojik araştırmalar bir yakınma ve belirti olarak uykusuzluğun çok sık yaşandığını göstermiştir, insanların yaklaşık yarısı yaşamlarının bir döneminde uykusuzluk çekmektedir.

Araştırmalarda uykuya dalma güçlüğü, uykuyu sürdürme güçlüğü, sabah erken uyanma ya da toplam sürenin kısa olması gibi durumlardan birinin varlığı uykusuzluk olarak kabul edilmektedir. Kesitsel araştırmalarda birincil ya da ikincil ayrımı yapılmaksızın "son bir hafta içinde" erişkin toplumun yaklaşık 1/3'ünde uykusuzluk yakınması bildirilmektedir. Şiddetli uykusuzluk yakınması ise %4 bulunmuştur. Şiddetli uykusuzluğu olan hastaların yaşam kalitesi önemli oranda azalmakta; buna karşın tedavi amacıyla doktora başvuru oranı düşük kalmaktadır. Şiddetli uykusuzluk yakınması getiren hastaların %55'inin doktoru ile bu sorunu görüştüğü bulunmuştur . İzleme araştırmaları ağır uykusuzluk oranının yıllar içinde giderek arttığı ve kronikleşme eğilimi gösterdiğini desteklemektedir. Kronik uykusuzluk yakınmaları toplumun %5'inde görülmektedir.

Avrupa'da toplam 24.600 kişi ile yapılan bir araştırmada katılanların %27.2'si uykusuzluk yakınması getirmiştir. Haftada en az üç kez olmak üzere bu kişilerin %10.1'i uykuya dalma zorluğu, %18'i uykuyu sürdürme zorluğu, %10.9'u erken uyanma, %9.8'i dinlendirici olmayan uyku yakınması bildirmiştir. Birincil uykusuzluk yaşam boyu yaygınlığı yaklaşık %15 bulunmuştur.

Yaş ile birlikte uykusuzluk görülme sıklığı artmaktadır. Orta yaşîı kadınlarda, erkeklerin 1.5 katı uykusuzluk yakınması vardır. Uykusuzluk yakınmalarının mevsimsel değişimler gösterebileceği gözlenmiştir, uykusuzluk kış aylarında artarken yaz aylarında azalma eğilimi gösterdiği bulunmuştur. Uykusuzluk yakınması ile başvuran hastaların ayrıcı tanısı güçtür, hastaların %46'sının ruhsal bir hastalığa bağlı ikincil uykusuzluk, %22'sinin birincil uykusuzluk olduğu bulunmuştur.

Birincil uykusuzluk tanısı konulabilmesi için, bu yakınmaların en az bir ay süre ile devam etmesi ve kişinin toplumsal, mesleki, işlevsellik alanlarında bozulmaya neden olması gerekir. Hastalarda izlenen uyku sorunu, narkolepsi, solunumla ilgili uyku bozukluğu, sirkadyen ritm uyku bozukluğu, parasomni gibi başka bir uyku bozukluğu sırasında, majör depresyon, anksiyete, deliryum gibi tablolar sırasında ortaya çıkmış olmamalıdır. Ayrıca genel bir tıbbi duruma, madde kullanımına, tedavi için kullanılan bir ilacın etkilerine bağlı olarak ortaya çıkan ikincil uykusuzluklar birincil uykusuzluktan ayrılmalıdır.

Olguların polisomnografik incelemelerinde uykuya dalma süresi uzamıştır, uyku boyunca uyanıklık dönemlerinde sayıca ve sürece artış ile tekrar uykuya başlamada güçlük izlenir. Derin uyku (3 ve 4 dönemler) ile REM (Rapid Eye Movement) uykusu düzensizdir ve yoğunluğu azalmıştır. Toplam uyku süresi ve uyku etkinliği azalmıştır.

Birincil uykusuzluk etiyolojik faktörlere göre 4 ayrı grup altında incelenebilir:

Kötü uyku hijyenine bağlı: Kişinin günlük aktivitelerine bağlı olarak iyi kalitede bir uykuyu sürdürememesi söz konusudur. Bu hastaların tedavisi bu olumsuz şartları belirlemek ve bunların değiştirilmesini sağlamaya çalışmaktır.

Psikofizyolojik uykusuzluk: Uyku ile birlikte şartlanılan nesne yatak odası, yatak, yastık vb. kişide insomniyi uyaran bir nesne olarak algılanır bu nedenle şartlanma insomnisi olarak da adlandırılır. Psikofizyolojik insomni genellikle insomniye neden olan diğer sebeplerle birlikte bulunur.

Uyku düzeyini yanlış değerlendirme: Hastalarda objektif değerlendirmede bir sorun saptanmadığı halde öznel olarak ya hiç uyumadıkları ya da çok az uyku ile idare ettiklerine inanırlar. Bazı hastaların bedensel işlevleri ile ilgili kaygılarının yüksek oluşu, takıntılı biçimde sürekli fizyolojik işlevlerini incelemeleri bu yanlış algıya neden olabilmektedir.

İdiyopatik insomni: Daha erken yaşlarda başlayan ve uzun yıllar, ömür boyu devam eden,sebebi bilinmeyen bir durumdur. Uyku hijyeni ile ilgili kurallar, gevşeme egzersizleri, kontrollü olarak hipnotik ilaçların kullanılmasından yarar görürler.

Bunların yanı sıra gece uyku kalitesini bozan uyku bozuklukları da birincil uykusuzluk ile karışabilir ve etiyolojinin aydınlatılabilmesi için mutlak araştırılmalıdır:

* Huzursuz bacak sendromu ve noktürnal myoklonus uyku kalitesini bozar ve hasta tarafından dinlendirici olmayan bir uyku olarak nitelendirilebilir. Uyku apne sendromu sık sık uykunun bölünmesine ve uyku kalitesinin bozulmasına yol açabilir.

Uykusuzluk Tedavisinde Önemli Noktalar

Öncelikle kişi uyku hijyeni ve bu konuda yapması gerekenler konusunda bilgilendirilir.Uyku öncesi aşırı yemek ya da açlık,uyarılmışlık durumu ve gerginliği arttırabilecek aşırı zihinsel ya da bedensel aktivite,aşırı kahve, tütün, alkol ve kolalı içeceklerden sakınma, yatak odasının aşırı ses, ışık, soğuk ya da sıcaktan arındırılması gibi tedbirler alınır.

Uyku öncesi gevşeme egsersizleri yapma ya da ılık duş alma gibi önerilerde bulunulur. Uykuyu engelleyebilecek ya da sürekliliğini bozabilecek ilaç alımı engellenir.Örneğin; Psikostimulan ya da diüretik ilaçlar gibi.

Tedavi Seçenekleri:

İlaç dışı tedavi yaklaşımları:

İlaç dışı tedavi yaklaşımları uyaranları kontrol etme tedavisi, uyku kısıtlama tedavisi, gevşeme egzersizleri, uyku hijyeni konusunda eğitimi içermektedir.İlaç dışı tedavi yaklaşımlarının uyku paterni üzerine olumlu etkisi olduğu ve uzun süre bu etkilerinin sürdüğü gösterilmiştir. Uykusuzluğu olan hastaların gergin ve anksiyeteli bir yapıda oldukları bilinmektedir. Uykuyu düzenlemeye yönelik yaklaşımlar bu gerilimin azaltılması esasına dayanmaktadır. (Tablo 1)

Hastaların bir kısmı yatak odasında uyuyamazken oturma odasında uyuyabildiği bilinmektedir. Uyku hijyeni ile ilgili düzenlemeler yeterli olmadığı durumlarda "uyaran kontrol tedavisi" uygulanmalıdır, yapılması gerekenler Tablo 2'de özetlenmiştir.

Eğer gerek duyulursa hastanın uyku sorununda da rol oynayabilecek çatışmalarının ele alınacağı psikoterapötik yaklaşımlarda bulunulur. Diğer yöntemlerden yararlanmayan kronik seyirli hastalara uyku kısıtlama tedavisi önerilebilir. Amaç yatakta uyunarak geçirilen süreyi artırmak ve uyku yapısının uzun bir sürede restorasyonunu sağlamaktır.Bu tedavi ancak hasta ile hekim arasında iyi bir uyumun kurulabilmesi ile başarılı olabilir.

İlaç Tedavileri:

Uykusuzluk tedavisinde en yaygın kullanılan ilaçlar benzodiazepinlerdir, bu ilaçların kötüye kullanım ve bağımlılık potansiyeli neden ile kullanımları sınırlanmıştır.Son yıllarda Zopiklon ve Zolpidem uykuyu başlatma ve sürdürme amacıyla kullanılmaktadır.Yine son yıllarda giderek artan biçimde melatoninin uyku başlatıcı etkisinden yararlanılmaktadır.

Benzodiazepinler: Uykusuzluk tedavisinde en fazla kullanılan ilaçlar benzodiazepin grubu ilaçlardır. Benzodiozepinler retiküler aktive edici sistemdeki benzodiazepinerjik reseptörler aracılığı ile hipnotik etki gösterirler.Uykuya dalma süresini kısaltır,toplam uyku süresini artırır, gece uyanış sayısını azaltırlar.

En sık görülen yan etkileri;

Ertesi gün de devam edebilen uyku hali oluşturmaları (artık etki).

Benzodiazepinler uzun süreli kullanıldıktan sonra kesildiğinde "rebound" fenomenine neden olur.Uykuya dalma zorlaşır, uyku kesintilere uğrar, REM uykusunda artma ve bu nedenle rüyalarda artış ya da korkulu rüyalar izlenir.Uzun süre ve yüksek doz kullanıldığında "rebound" daha fazla izlenmektedir. Ayrıca bu etki ilaçtan ilaca da değişmektedir.Genellikle kısa etkili olanlarda daha fazla "rebound" izlenir.

Benzodiazepinler ikiüç haftayı aşan sürelerde kullanıldıklarında hipnotik etkilerine karşı tolerans gelişir. Bu da kişinin giderek dozu artırmasına ve dolayısıyla ilaca bağımlılığa neden olabilir. Genel olarak mümkün olan en düşük dozda, kısa süreli kullanılması önerilir. Kronik seyreden uykusuzluklarda benzodiazepinlerin yeri sınırlıdır.

İnsomnide kullanılan diğer hipnotik ilaçlar:

Zopiklon (İmovane): Uykuyu başlatma ve sürdürme amacıyla kullanılır. Yarılanma ömrü 5 saat olup doz aralığı 3,757 mg'dır. Artık rebound etkileri yoktur.

Zolpidem: Uykuyu başlatma amacıyla kullanılır.10 mg dozunda kullanılır. Yarılanma ömrü 2 saat olup artık rebound etkileri yoktur.

Uykusuzluk ilaç tedavisinde hipnotik etkili ilaçların kısa süre ve düşük dozda kullanımı önerilmektedir,bir çok hasta için 2 ya da 3 gece kullandıktan sonra kesmesi önerilebilir.Bu kullanım şekli iki üç kez tekrarlanabilir. Uzun süre devam eden kronik insomnilerde diğer önlemler üzerinde durulmalıdır.

İnsomnide kullanılan antidepresanlar:

Sedasyon etkisi olan antidepresanlar benzodiazepinlere göre bağımlılık riski taşımadıkları için avantajlı durumdadır.Bunlar arasında mirtazapin (Remeron), amitriptilin (Laroxyl), trazodon (Desyrel), mianserin (Tolvon), sayılabilir.

Mirtazapin (Remeron): Piperazin sınıfında tetrasiklik bir antidepresandır, Noradrenerjik ve özgül serotoninerjik etki gösteren bir ilaç olarak tanımlanır. Mirtazapin doğrudan ve güçlü bir biçimde presnaptik 2 adrenerjik reseptörleri bloke ederek noradrenalin ve serotonin üzerindeki inhibitör etkiyi kaldırır ve sonuçta noradrenerjik ve serotonerjik nörotransmisyonu güçlendirir.

Mirtazapin,etkili bir antidepresandır, bunun yanı sıra anksiyete giderici ve uyku düzenleyici etkisi vardır.Antihistaminik etkisi ve 5 HT 2 reseptörlerini bloke etmesi,ilacın uykuyu düzenleyici etkinliğinde rol oynamaktadır.Trisiklik antidepresanlar kadar etkili bir antidepresan olup bunun üstüne antikolinerjik ve kardiovasküler yan etkileri çok daha azdır. Aşırı dozda güvenilirdir.

Mirtazapinin tek doz akut etkisini inceleyen plasebo kontrollü bir araştırma sonucunda tek doz 30 mg. Mirtazapin ile gece uyanış sayısı azalmış, toplam uyku süresi artmış, yavaş dalga uykunun oranı artmış, uykuya dalma süresini kısalmıştır.Mirtazapin REM uyku süresini etkilememiş, REM uyku latansını ise uzatma eğilimi göstermiştir. Sağlıklı gönüllülerle yapılan başka bir yayınlanmamış çalışmanın ön sonuçlarına göre ise mirtazapinin uyku devamlılığını olumlu etkilediği, yavaş dalga uykuyu artırdığı, REM uykusunu baskılamadığı ancak REM uyku latansını uzattığı bulgulanmıştır.

Antihistaminikler: Kan beyin bariyerini aşan ve SSS'e geçen antihistaminiklerin sedasyon etkilerinden yararlanılmaktadır. Doksilamin (Unisom), hidroksizin (Ataraks), difenhidramin (Benadryl) gibi antihistaminikler yardımcı olabilir. Ancak bu ilaçların antikolinerjik yan etkilerinin fazla olduğu ve sedasyon etkilerine tolerans geliştiği bilinmektedir.

Melatonin: Pineal bezden salgılanmaktadır, melatonin gün ışığı ile baskılanmakta geceleri artmaktadır.Melatoninin uykuyu başlatıcı etkisi yanı sıra tam olarak anlaşılamamış endokrinolojik etkileri vardır. Uyku düzenleyici bir ilaç olarak gıdalara eklenerek pazarlanmaktadır.Birçok araştırma ve vaka bildirimleri, melatoninin uyku başlatıcı etkisi olduğunu desteklemektedir. Melatonin alındıktan 3060 dakika sonra uyku etkisi başlamaktadır.0,31,0 mg dozlarının yeterli etkiyi oluşturduğu gösterilmiş, daha yüksek dozlarının ise ek bir yararı saptanmamıştır. Melatonin bu özellikleri nedeniyle sirkadyen ritm bozukluklarında da kullanılmaktadır.

Kronik uykusuzluk tedavisinde parlak ışık tedavisinin yeri ise henüz tartışmalıdır.

Uyku hijyenini sağlamak için öneriler

1) Uyku öncesi aşırı yemek ya da açlık, uyarılmışlık durumu ve gerginliği artırabilecek aşırı zihinsel ya da bedensel aktivite,

2) Aşın kahve, tütün, alkol ve kolalı içeceklerden sakınma, yatak odasının aşırı ses, ışık, soğuk ya da sıcaktan arındırılması gibi tedbirler alınır.

3) Uykuyu engelleyebilecek ya da sürekliliğini bozabilecek ilaç alımı engellenir. örneğin; psikostimülan ya da diüretik ilaçlar.

4) Uyku öncesi gevşeme egzersizleri yapma ya da ılık duş alma gibi önerilerde bulunulur.

Hastaların uyaranları kontrol etmeleri için uyması gereken kurallar

1) Sadece uykunuz geldiği zaman yatağa gidin.

2) Yatağı uyku dışındaki amaçlar için kullanmayın, burada, cinsel aktivite dışında kalan okuma, TV İzleme, yemek yeme gibi etkinlikler kastedilmektedir,

3) Uykuya uzun süre dalamazsanız, diğer bir odaya geçerek orada zaman geçirin, uykunuz gelince tekrar yatağınıza geçiniz.

4) Halen uykuya dalamadıysanız bir önceki kuralı tekrarlayınız.

5) Her sabah aynı saatte kalkmaya gayret ediniz. Gece saat kaçta yatarsanız yarın sabah aynı saatte kalkmalısınız.

6) Gündüz içinde uyumamalısınız.

Kaynaklar:

1. Partinen M, Hublin C.
Epidemiology of sleep disorders in: Prindpies and Practices of Sleep Medicine. Third edition, Kryger MH, Roth T, Dement WC (eds) 2000, 558586.

2. Hajak G: SİNE Study Group,Study ot insomnia in Europe.
Epidemiology of severe insomnia and its consequences in Germany. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2001; 251 (2): 4956.

3. Martikainen KU, Partinen M, Hasan j, Laipala P, Uraponen H, Vuroris I.
The problem of long term insomnia: A 5 year foilovvup study in a middle aged population. Sleep and Hypnosıs, 2001; 3; 3, 97105.

4. Ohayon MM, Roth T.
What are the contributing factors for insomnia in the general population? Journal of Psychosomatic Research 2001, 51, 745 755.

5. Ohayon MM, Smirne S.
Prevalence and consequences of insomnia disorders in the general population of Italy Sleep Medicine 2002a, 3, 115120.

6. Noweli PD, Bııysse DJ, Reynolds CF ve ark.
Clinical factors contributing to the differantial diagnosis of primary insomnia and insomnia related to mental disorders. Am J Psychiatry 1997; 194: 141216.

7. ASLAN Selçuk, Işık E, Coşar B.
Effects of Mirtazapine on Sleep: A Double Blind, Placebo Controlled Polysomnographic Study on Young Healthy Volunteers. Sleep. 15, 25 (6) (2002), 6779.

8. Aslan S, Işık E.
Depresyonda Uyku Özellikleri ve Antidepresanların Uyku Üzerine Etkileri. Türkiye'de Psikiyatri (1999),2: 8096.

9. Mendelson WB
A Critİcal evaluation of the hypnotic efficiacy of the melatonin. Sleep, 1997, 20, 10:916919.

10. Usu A, Ishızuka Y, Matsushita Y ve ark.
Bright light treatment for night time insomnia and day time sleepiness in elderly people. Psychiatry and Clinical Neurosiciences 2000, 54, 374376.