Nöropsikoloji Bilimi: Tanımı, Faaliyet Alanları ve Ülkemizdeki Durumu
Canlı varlıklar iki temel ögeden oluşur: zihin ve beden. İnsanoğlunun doğal merakı, evrendeki diğer olaylar gibi, canlı varlıkları da anlamaya ve bu konuda açıklamalara ulaşmaya yöneliktir. Bu amaca yönelik olarak da canlıların zihni, pozitif bilim dallarından psikolojinin kapsamında ele alınmıştır. Canlıların bedeni ise biyolojik bilimler olarak adlandırılan fizyoloji, biyokimya, histoloji, genetik gibi temel bilim dallarıyla tıp gibi uygulamalı dalların alanına girmiştir.
Belli konudaki bilgi birikimi ve teknolojinin yeterli olmadığı durumlarda, karmaşık konuları bileşenlerine ayırmanın ve bu bileşenlerin her birini ayrı ayrı anlamaya çalışmanın pratik bir yönü vardır. İş canlı gibi karmaşık varlıkları ve özellikle de insanı anlamak olduğunda, olayı farklı karmaşıklık düzeyinde ele alan bağımsız bilim dallarının varlıkları haklı da gösterilebilir; psikoloji, fizyoloji, biyofizik ve biyokimya dizisinde olduğu gibi. Ancak bu yapılırken canlı varlığın ne sadece zihin ve ne de sadece beden olmadığını ve canlı teriminin beden ve zihnin oluşturduğu bir bütünü ifade ettiğini unutmamak gerekir. Tek yaklaşım, canlıyı bileşenlerine ayırıp bağımsız bilim dalları içinde incelemek olsaydı, "ağaçları incelerken ormanı gözden kaçırma" tehlikesiyle karşı karşıya kalınabilirdi.
Günümüzde konuyla ilgili bilim alanlarının sahip olduğu veri tabanı ve ulaşılan teknoloji düzeyi canlı denen karmaşık varlığın bir bütün olarak ele alınmasını sağlayacak düzeye erişmiş bulunmaktadır. Böylelikle günümüzde canlı varlıkları çeşitli bileşen veya yönleri ile ayrı ayrı ele alan bilim alanlarının yanında konuyu bir bütün olarak ele alan bilim dalları da vardır. Birden fazla bilim alanını içermesi nedeniyle disiplinlerarası olarak adlandırılan bu bütünleştirici dallardan bir grubunda ise, beden ve zihin birarada ele alınmaktadır. Canlıyı oluşturan iki temel yönü bütünleşik bir yaklaşımla ele alan dallar arasında psikofizyoloji, fizyolojik psikoloji, biyopsikoloji ve nöropsikoloji gibi bilim alanları bulunmaktadır. Bu dalların her biri, temelde, beden ve zihnin ilişkisini ele almaktadır. Bununla beraber, bağımsız varlıklarını haklı gösterecek biçimde, bu bilim dallarının aralarında bazı farklar da vardır. Psikofizyoloji biliminde davranışsal olayların (örneğin kaygı ) bedensel olaylar (örneğin hormonlar) üzerindeki etkisi incelenmektedir. Fizyolojik psikolojide ise, bedensel olayların (örneğin beyindeki alın lobları) davranışlar (örneğin strateji kurma ve planlama) üzerindeki etkileri araştırılmaktadır. Biyopsikolojide beden-zihin ilişkisi evrim boyutu da gözönüne alınarak incelenir. Temel amacı doğayı anlamak olan bu temel bilim dallarının yanında nöropsikoloji, yine beden ve zihin ilişkisini ele alan ancak toplumun sorunlarına çözüm getirme amacını gütmesi nedeniyle, uygulamalı nitelikte olan bir bilim dalıdır. Nöropsikoloji bilim alanında amaç; tüm canlıların ve özellikle de insan bedeninin en önemli organı olan beyinde meydana gelen işlev bozukluklarının, zihinsel ve davranışsal süreçlere etkisini belirlemektir. Nöropsikoloğun görev alanı; konjenital, travmatik, tümöral ve enfeksiyöz hasarlar sonucu insanın zihninde, bilişsel süreç ve davranışlarında ortaya çıkan değişiklikleri ve ilgili hastalıkları ortaya koymaktır. Nöropsikolog örneğin, hippokampal formasyon sklerozlarının görüldüğü epilepsi hastalarında öğrenme sürecinin nasıl etkilendiğini veya Broca alanında işlev bozukluğuna yol açan tümöral oluşuma sahip hastanın konuşma becerisinde ne gibi bozulmaların olduğunu belirlemeye çalışır. Beyni içeren hastalıklarla bilişsel ve davranışsal olayların ilişkisinin ortaya konmasını içeren bu faaliyetler bütününe 'nöropsikolojik değerlendirme' adı verilir.
İdeal olarak nöropsikolojik değerlendirme, gerek kullanılan araçlar ve gerekse dayandığı bilim alanları açısından çok yönlü bir nitelik taşır. Bilişsel işlevler ve davranışların, beyinde meydan gelen hasar ve bozukluklarla nasıl etkilendiğini ortaya koymak, öncelikle bu ilişkiye duyarlı olan ve adına 'nöropsikolojik testler' denen, güvenirlik ve geçerlikleri belirlenmiş ölçme araçlarının kullanımını gerektirir. Böylece de beyindeki işlev bozukluğuna bağlı olarak oluşan bilişsel ve davranışsal bozukluklar nesnel puanlarla betimlenmiş olur. Güvenilir ve geçerli araçlardan elde edilen bu nesnel puanlara çeşitli istatistik analiz teknikleri uygulanabilir. Bu niceliksel bir yaklaşımdır ve psikoloji bilim alanından doğmuş olan Amerikan nöropsikolojisinin genel karakteristiğidir. Ancak nöropsikolojik değerlendirme, her bireyin kendine özgü olduğu ilkesinden hareket edilerek vaka çalışmaları ve niteliksel betimlemelere de dayanabilir. Bu tür bir yaklaşım ise kökenini nöroloji ve fizyolojiden alan Rus nöropsikolojisinin genel karakteristiğidir. Ancak pek çok nöropsikoloğun değerlendirmelerinde, niceliksel ve niteliksel yaklaşımları bütünleştirerek kullandığı söylenebilir.
Sonuç olarak kapsamlı bir nöropsikolojik değerlendirme, öncelikle, belirli beyin alanındaki hasarın yol açtığı bilişsel ve davranışsal değişikliklere duyarlı, bunları ölçen nöropsikolojik test ve ölçeklerden elde edilen puanlara dayanır. Nöropsikolojik değerlendirme için kullanılan psikometrik araçlar temel tüm bilişsel ve davranışsal işlevleri tarayan bataryalar şeklinde düzenlenmiş olabilir: Luria Nebraska Bataryası veya Halstead Reitan Bataryası gibi. Ancak bu bataryaların uygulanması uzun zaman almakta, tüm işlev alanlarına yöneldikleri için özel işlev alanları hakkında ayrıntılı bilgi verememektedirler. Bir başka yaklaşım ise, hastalığın özelliklerine ilişkin konularda ölçüm sağlayan testleri birarada kullanmaktır. Ancak nöropsikolojik değerlendirmeler, test puanlarının yanında, hastayla yapılan görüşmeler sırasındaki gözlemleri, klinik psikoloji alanında kullanılan tanı araçlarının sonuçlarını ve hastanın sosyal ve kültürel koşullarını da gözönüne almalıdır. Nöropsikolog bütün bu verileri, deneysel bir mantık süreci kullanarak sentezleyebilmeli ve sonuçta, bir yanda bilişsel ve davranışsal değişikler (yani zihin), diğer yanda da beyindeki hasarın türü ve yeri (yani beyin) konusunda doğru sonuçlara varabilmelidir. Görüldüğü üzere nöropsikolog, sinir sistemi ve hastalıklarını ele alan nörolojinin yanı sıra, psikometri, deneysel psikoloji, klinik psikoloji, danışmanlık psikolojisi alanlarının bilgi ve becerisine sahip, çok yönlü bir uygulamacı uzmandır. Böyle bir donanım ise, nöroloji, psikiyatri, klinik psikoloji veya deneysel psikoloji gibi alanlarda yetişmiş uzmanların, nöropsikoloji alanında lisans-üstü eğitimi (çoğu kez doktora) görmesiyle elde edilmektedir.
Nöropsikolojinin Uygulandığı Alanlar
Nöropsikolojinin, temelde, beyin-zihin ilişkinin değerlendirilmesine dayanan, sergilediği bütünleşik yaklaşımın kapsamındaki uzmanlık alanlarının bilgi ve becerisinin kullanımını gerektiren ve bu nedenle de disiplinlerarası nitelik taşıyan bir uzmanlık dalı olduğu belirtilmişti. Bu niteliklere sahip olan nöropsikolojinin uygulandığı alanları üç temel başlık altında toplamak mümkündür: tanı, hasta takibi ve rehabilitasyon, araştırma.
Tanı
Nöropsikolojinin uygulandığı alanlar arasında en fazla bilineni tanı koyma ile igili olanıdır. Nöropsikolojik değerlendirmenin geleneksel olarak amacı, bilişsel ve davranışsal bozuklukların, bedensel veya organik etkenlerden kaynaklanıp kaynaklanmadığını belirlemektir. Böylece de nöroloji ve nöroşirurjinin tedavi alanına giren hastalıkları, psikiyatrinin tedavi alanına girecek olanlardan ayırdetmektir. Öncelikle nöropsikolojik testleri ve ayrıca diğer gözlem türlerini kullanan nöropsikolog bilişsel ve davranışsal bozukluğun türü ve miktarını belirler. Daha sonra da bu bozukluklara yol açan beyin alanı ve alanın bulunduğu beyin yarıküresi ve mümkünse de hasarın türü konularında, bilimsel temele dayanan yordamalarda bulunur.
Beyni içeren ve dolayısıyla da organik nedene bağlı olan hastalıkların tedavisi tıp uzmanlarınca yapılır. Tıp uzmanlarının yürüteceği tedavinin şeklini belirleyen en önemli unsur, bozukluğun varlığı, türü ve yeri konusundaki bilgidir. Bu bilgiler özellikle bir cerrahi müdahele gerektiğinde hayati önem taşır. İki yanlı hippokampal formasyonun hasarlı olan bölümünün belirlenmesinde bir hata yapıldığında, nöroşirurjyen sağlam tarafı alır ve hasta, zaten bozuk ve işlevsel olmayan hippokampusu ve devamlı bakım ve koruma altında olmasını gerektirecek ölçüdeki bellek yitimi ile başbaşa kalır.
Elbette ki bozukluğun belirlenmesi, sadece nöropsikolojik değerlendirmeye dayandırılan bir iş değildir. Bu işlevin yerine getirilmesinde genel klinik muayene, nörolojik muayene ve özellikle de radyolojik tetkikler önemli yer tutar. Günümüzde beyin tomografisi (BT), manyetik rezonans görüntüleme (MRG) gibi, tıpsal uygulamalarda rutin kullanımı olan radyolojik tetkiklerin yanında, bazı kurumlarda fonksiyonel MRG (fMRG), positron emisyon tomografisi (PET), tek foton emisyon bilgisayarlı tomografi (SPECT) ve hatta magnetoensefalografi (MEG) gibi tetkik araçlarından yararlanılmakta ve bozukluğun yerinin belirlenmesine çalışılmaktadır. Bütün bu tetkiklerin kuvvetli taraflarının yanında zayıf tarafları da vardır. Nöropsikolog zihinsel işlevler hakkındaki bilimsel verilere dayanarak hazırlanmış olan testlerin sonuçlarını kullanır ve doğrudan gözleyemediği, kendisi için temelde bir 'kara kutu' olan beyin hakkında çıkarsamalarda bulunur. Beri yanda da BT, MRG gibi teknikler sinir sisteminin, bir anlamda doğrudan gözlenmesini sağlamaktadır. Fakat bu tetkikler sinir sisteminin sadece yapısal özelliklerini göstermekte, onun işlevde bulunuş biçimi konusunda bilgi verememektedir. Diğer yandan fMRG, PET, SPECT gibi tetkikler ise beynin çeşitli kimyasal maddeleri kullanma biçimini, yani işlevde bulunuşunu yansıtabilmektedir. Ancak bu tür işlevlerdeki bozulma ile hastadaki bilişsel ve davranışsal değişikler arasında bir ilişki kurulabilmesi, en azından günümüzde mümkün olamamaktadır. Ayrıca radyolojik tetkikler hastalığın ilk dönemlerinde herhangi bir bulgu da vermeyebilir. Görüldüğü gibi, daha sonraki tıbbi tedaviye esas oluşturacak biçimde, beyindeki bozukluğun yeri ve türünün belirlenmesi faaliyetinde hiçbir tetkik tek başına yeterli olamamakta, bütün bulguların birarada değerlendirilmesi gerekmektedir. Tanı koymada tek başına yeterli olmamakla beraber, nöropsikolojik değerlendirmenin özel yeri, yüksek teknoloji ürünü cihazlarla da olsa doldurulamamaktadır.
Hasta takibi ve rehabilitasyon:
Nöropsikolojinin uygulandığı ikinci alan, hastanın takip ve rehabilitasyonudur. Hastanın beyinsel rahatsızlığının bilişsel ve davranışsal durumuna yaptığı etkiler hakkında nöropsikoloğun verdiği bilgiler, hastanın kişilik yapısı konusundaki açıklamalar, yetenek ve becerileri; hastayla ilgilenen ve onunla çalışma durumunda olan psikiyatr, konuşma terapisti, danışman, fizik tedavi uzmanı ve hemşire gibi sağlık elemanları için büyük önem taşır. Uzmanlar bu bilgilerden, hastanın bakımı ve etkili bir şekilde idaresinde yararlanırlar. Bozulan ve korunmakta olan süreçler konusundaki bilgiler; hastanın bozukluklarını telafi etmede kullanacağı stratejilerin belirlenmesinde, rehabilitasyon programının yapılması ve gelecekteki yaşamının planlanmasında büyük önem taşır.
Hastanın takibi ve rehabilitasyonu, nöropsikoloğun, hastalığın seyri içinde meydana gelen değişiklikleri de belirlemesini gerektirir. Bu değişikliklerden doğal olarak ilki, hastalığın neden olduğu değişikliktir. Ancak bu saptamanın yapılabilmesi için, ilgili özelliğin hastalık-öncesi durumunun bilinmesi gerekir. Nöropsikoloğun buradaki işlevi, hastalıkla meydana gelen değişikliğe duyarsız olan fakat hastalıkla etkilenen süreç veya özellik konusunda bilgi sağlayabilen testleri kullanmaktır. Böylece de hastalık-öncesi yani 'premorbid' durum hakkında değerlendirme yapmaktır. Örneğin, beyinde meydana gelen bir hasarın zekaya etkisini belirleyebilmek için, nöropsikolog, zeka testi puanları ile yakından ilişkili olan fakat hasardan etkilenmeyen testler konusunda bilgi sahibi olmalıdır. Kural dışı yazımı olan İngilizce kelimeleri okuma hızı böyle bir testtir ve bu testin puanları, hasar öncesi zeka durumu hakkında bilgi verir. Okuma hızı puanlarının, hasar sonrası verilen zeka testi puanları ile karşılaştırılması, hastalığın zeka puanlarına yaptığı etkinin değerlendirilmesini sağlar.
Tekrarlanan nöropsikolojk değerlendirmeler, bilişsel ve davranışsal işlevlerde meydana gelen değişikliklerin ayrıntılı olarak saptanabilmesi bakımından da önemlidir. Zira tedavi ve rehabilitasyon bakımından işlevlerde bir şeylerin değiştiğini kabaca bilmek yeterli değildir; hangi özel işlevlerin değiştiği ve bu değişikliklerin, artma veya azalma olarak yönü hakkında bilgi sahibi olunmalıdır. Yapılan tıpsal müdahele açısından da, tedavinin yarattığı herhangi bir değişiklik, yine ayrıntılı olmak üzere, değerlendirilebilmelidir. Bütün bunlar nöropsikoloğun faaliyet alanlarına girer.
Nöropsikolojideki bir diğer faaliyet alanı da, konuya ilişkin araştırmaların yapılmasıdır. 1990-2000 yılları dünyada Beyin Onyılı ilan edilmiş bulunmaktadır. Bu dönem içinde beyin konusundaki araştırma faaliyetlerine hız verilmesi ve doğanın bu en karmaşık varlığı üzerindeki bilgilerin arttırılması düşünülmüştür. Halen beyin ve işlevleri konusunda pek çok bilinmeyen vardır ve bu bilinmeyenlerin bir bölümü de, belirli beyin bozuklukları ile bilişsel /davranışsal değişiklik ve bozukluklar arasıdaki ilişkilerle ilgilidir. Nöropsikoloji alanında, bu ilişkiyi konu alan araştırmalar yapılmaktadır. Kapsamla ilgili araştırmaların yanında nöropsikoloji alanında, teknoloji geliştirmeye yönelik çalışmalar da yapılmaktadır. Bu ise nöropsikolojik değerlendirme araçlarının geliştirilmesi ve standardizasyonunu ile ilgilidir.
Ancak nöropsikoloji alanındaki araştırmalar salt uygulamalı bilim niteliğinde değildir. Nitekim uygulamada kullanılan bazı testler temel bilim çalışmaları kapsamında ele alınmakta ve bunların faktör yapılarının ortaya konmasına çalışılmaktadır. Böylece de ilgili psikolojik işlev konusunda sonuçlara varılmakta; temel bilim araştırmalarında normal zihinsel işlevleri araştırmada kullanılan testler yeniden düzenlenerek hastalarla ilgili uygulamalı çalışmalarda kullanılabilir hale getirilmektedir. Nöropsikolojide yapılan araştırmalara temel bilimden gelen katkıya en önemli örneklerden biri de bilişsel bilimlerden gelmiştir. Geleneksel nöropsikolojide, azalan işlevlerin ilgili olduğu beyin alanları araştırılır. Bilişsel bilimlerin etkisiyle ortaya çıkan bilişsel nöropsikolojide ise azalan işlevlerin, bilişsel işlev modelleriyle ilişkilendirilmesi çalışmaları yapılır. Bu çalışmalarda, başta nöropsikolojik testler yoluyla olmak üzere, gözlemler yapılır. Bu ölçümler kullanılarak, beyin hasarlı hastalarda gözlenen bozuk ve korunmuş bilişsel performans örüntüleri, normal insanlarla ilgili bilişsel kuram ve modellerdeki bir veya birkaç bileşenle açıklanmaya çalışılır. Bütün bunlardan da anlaşılacağı üzere, temelde bir uygulama dalı olmakla beraber, nöropsikoloji kapsamında yapılan çalışmalar sağlıklı ve normal bilişsel süreçler konusunda vargılara ulaşılmasını da sağlayabilmektedir.
Nöropsikolojinin Ülkemizdeki Yeri
Yukarıda belirtilmiş olduğu gibi, nöropsikolojide uzmanlık, nöroloji, psikiyatri, klinik veya deneysel psikoloji gibi ardalanlardan gelen kişilerin nöropsikolojide lisansüstü eğitim görmesi ile elde edilmektedir. Ülkemizde böyle bir programın açılması yönünde bazı girişimler bulunmaktadır. Ancak henüz bu girişimler bir sonuca ulaşamamıştır.
Nöropsikoloji alanı gerek kendi içinde ve gerekse de faaliyetleri bakımından disiplinlerarası bir niteliğe sahiptir. Beri yanda, nöropsikolojide lisansüstü eğitimi başlatmakla ilgilenen bir birimde, böyle bir eğitim için gerekli uzmanların tümü birarada bulunmayabilir. Bu durum, programın yürütülmesi için aynı üniversitenin değişik bölümleri veya üniversiteler-arasında işbirliğine gidilmesini gerektirmektedir. Ülkemizde kurumlar-arası yürütülen faaliyetlere çok sık rastlanmamaktadır. Ancak, nöropsikoloji gibi önemli bir uzmanlık alanının ülkemize kazandırılması için, işbirliği içinde çalışma geleneği ve davranışlarının hızla kazandırılmaya başlanması gerekmektedir.
Ülkemizde işlevde bulunacak nöropsikologların yetiştirilmesi halinde ortaya çıkabilecek bir başka sorun da bu uzmanların, hangi nöropsikolojik değerlendirme araçlarını yani testleri kullanacağı olabilirdi. Zira psikometrik ölçü araçlarının geliştirildikleri kültürden başkasında kullanılabilmesi, ikinci kültür için de standardizasyonunun yapılmış olmasına bağlıdır. Yakın zamana kadar Görsel İşitsel Sayı Dizileri Testi B Formu (Karakaş ve Yalın, 1993,1995) dışında, "nöropsikolojik" sınıflamasına giren herhangi bir yetişkin testinin yeteri büyüklükteki Türk örneklemleri üzerinde yapılmış standardizasyonu bulunmamaktaydı. Ancak Karakaş ve Başar 1993 yılında başlattıkları projenin bir bölümünde, geniş çaplı bir nöropsikolojik test standardizasyonu çalışmasını ele almışlardır. Bu projede beynin frontal, temporal ve parietal bölgelerinin işlevleri olan dikkat, anlık ve gecikmeli belleğin değişik türleri, öğrenme, strateji kurma, planlama, davranışı ketleyebilme ve mekan algılamayı ölçen testlerden bir bütün oluşturulmustur. Bu birleşime 'Bilişsel Potansiyeller için Nöropsikolojik Test Bataryası' (BİLNOT Bataryası ) adı verilmiştir.
BİLNOT Bataryasının normatif verileri 20 yaş ve üstü bireyler üzerinde yürütülmüş, araştırma desenine ayrıca eğitim durumu ve cinsiyet de katılmıştır. BİLNOT Bataryası kapsamına alınan testlerin, bilişsel potansiyellerde ve beyinde karşılıkları vardır. Bu testlerin sözel malzeme içermemesine, normal yetişkinlerde tavan etkisi göstermeksizin kullanılabilmesine, testlerin orijinallerinin güvenirlik ve geçerlik çalışmalarının bulunmasına dikkat edilmiştir. Standardizasyon çalışmaları, sayılan ölçütleri yerine getirdiği belirlenen Wechsler Bellek Ölçeği Geliştirilmiş Formu, Sayı Dizileri Öğrenme Testi, Wisconsin Kart Eşleme Testi, Stroop Testi, Çizgi Yönünü Belirleme Testi, İşaretleme Testi ve Raven Standart Progresif Matrisler Testi üzerinde yürütülmüştür.
BİLNOT Bataryasında bulunan ve biri dışında bireysel olarak uygulanan yedi nöropsikolojik testle ilgili normatif veriler, yaklaşık 1820 denek üzerinden toplanmış bulunmaktadır. Testlerle ilgili temel istatitiksel analizler büyük ölçüde tamamlanmış olup halen her bir testle ilgili standart puanlar hesaplanmaktadır. Güvenirlik belirlemesi ile ilgili çalışmalar bazı testler için tamamlanmış, diğerleri için devam etmektedir. Testlerle ilgili geçerlik çalışmaları da projeye bağlı olarak çeşitli sağlık kurumlarında, bu kurumların elemanlarınca yürütülmektedir.
BİLNOT projesi yoluyla, öncelikle, beden-zihin ilişkisi konusunda ülkemizde yapılacak temel bilim araştırmalarına standardizasyonu tamamlanmış ölçme araçları kazandırılacaktır. Bunun yanında "nöropsikolojik değerlendirme" için vazgeçilemez nitelikteki test teknolojisi, nöroloji, noroşirurji, klinik psikoloji ve benzeri uygulama alanlarının hizmetine sunulmuş olacaktır.
Ek Okuma Kaynakları
Crawford, J.R., Parker, D.M., McKinlay, W.W. (Eds.) (1992). A handbook of neuropsychological assessment. Hillsdale:Lawrence Erlbaum.
Goldstein, G., Hersen, M. (Eds.) (1990). Handbook of psychological assessment. New York: Pergamon.
Karakaş, S., Yalın, A. (1993). Görsel İşitsel Sayı Dizileri Testi B Formu. Ankara: Medikomat.
Karakaş, S., Yalın, A. (1995). 13-54 yaş grupları üzerinde Görsel İşitsel Sayı Dizileri Testi B Formunun standardizasyon çalışması. Türk Psikoloji Dergisi, 10 (34), 20-31.
Lezak, M.D.(1983). Neuropsychological assessment (2nd ed.). New York:Oxford Univ. Pr.
McCarthy, R.A., Warrington, E.K. (1990). Cognitive neuropsychology: A clinical introduction. San Diego: Academic Pr.
Spreen, O., Strauss, E. (1991). A compendium of neuropsychological tests: Administration, norms and commentary. New York: Oxford Univ. Pr.
Whitaker, H.A. (Eds.) (1988). Contemporary reviews in neuropsychology. London: Springer-Verlag.
Prof. Dr. Sirel Karakaş
