Psikoterapist Olarak Klinik Psikologlar: Geçmiş, Gelecek ve Alternatifler
Klinik psikologların psikoterapinin doğuşundaki rolü, bu yüzyılın ikinci yarısında muazzam bir değişikliğe uğramıştır. Doktora dereceli klinik psikologlar başlangıçta psikiyatristlerin kontrolü altında psikoterapi yapma tehlikesi ile karşılaştılarsa da, günümüzde bizzat kendileri terapi yapmakta ve yüksek lisans dereceli sosyal çalışmacılara ve evlilik danışmanlarına oranla daha düşük ücretlerle hizmet verirken, psikoterapistin rolü açısından da daha üstün durumdadırlar. Bu makalede de, psikoterapinin klinik psikolojinin temel aktivitesi haline gelmesinden önce klinik psikolojinin durumu ve özellikle İkinci Dünya Savaşı sonrası doktora dereceli klinik psikologların psikoterapideki rolleri gibi konular tartışılacaktır.
Bu tarihsel analizin üç amacı vardır: Birincisi, eğer klinik psikologlar İkinci Dünya Savaşı öncesi ve sonrasında, klinik psikolog ve psikiyatristler tarafından psikoterapi ile ilgili olarak alınan karar ve önlemlerin her iki uzmanlık alanı (psikoloji ve psikiyatri) ve toplum için önemini bilip değerlendirebilirlerse, günümüzdeki ani ve büyük değişikliğin sonuçlarını daha iyi tahmin edebilir ve cevaplandırabilirler. İkincisi, tarih bugünkü değişikliklerin çatısının, geçmişte yapılan hataların pozitif olarak geriye çevrilerek değerlendirilmesi yoluyla değil, psikoloji ve toplum için en iyi olanın düzenlenmesi yoluyla bize yardımcı olur. Son olarak, bir kişinin ya da uzmanlık alanının tarihini gözden geçirmek, tevazu ve perspektif duygusu elde etmek açısından önemli olabilir.
Klinik psikolojinin Amerika’daki öncüleri ruh sağlığı bozuk kişilerle psikoterapiyi, psikiyatrinin bir alanı olarak gördüler ve enerjilerini, psikolojinin diğer klinik uygulamalarına doğru yönlendirdiler. Amerika’da klinik psikolojinin 1896’daki ilk psikoloji kliniğinin kurucusu olan Lighner Witmer öğrenme güçlüğü ve gelişimsel bozukluğu olan çocuklara yardım konusunda önemli adımlar attı. Witmer (1907) okul başarısızlığı olan çocukların yeteneklerinin değerlendirilmesi üzerinde çalıştı ve okuma ve konuşma bozukluğu olan çocukların, bunlarla başaçıkabilmelerine yardımcı olmak amacıyla özel ders metotları kullandı. Sosyal çalışmacılar ile işbirliği yaparak çocuğun okul çevresini değiştirmek için çaba harcadı, çünkü düşük akademik performansın sıklıkla okul personelinin düşük beklentileri veya yetersiz yönlendirmeleri ve bilgi aktarımı olduğuna inanıyordu. Kısacası Witmer, klinik psikologların rolünü, danışma odasının dışına doğru iyice yaydı. Okullarla ilgili olarak yapılan bu çalışmaya ek olarak, klinik psikologların, kötü sosyal koşulların (örneğin, kenar mahallelerde yaşayan çocuklar vb.) değiştirilmesine yönelik olarak yapılan önleyici sosyal faaliyetler konusunda da çalışmalarını gündeme getirdi.
Witmer’in kliniğini kurmasından sonraki on yıl içinde klinik psikologlar, insan refahının arttırılması amacıyla geliştirdikleri önemli yeni psikolojik teknikleri uygulamaya koydular. 1905’te Shephard Franz, rehabilitasyon altında bulunan beyin hasarlı hastaların, verilen eğitim sayesinde konuşma bozukluklarının üstesinden gelebildiklerini gösterdi. Bundan birkaç yıl sonra Grace Fernald, gençlik mahkemelerinde genç suçluların mahkumiyeti ile ilgili olarak verilen kararlarda, suçun genetik bir yatkınlık olarak değerlendirilmemesi gerektiği ve suçlunun durumunun da göz önünde bulundurulmasını sağlama yönünde çalışmalara başladı. Bazı klinik psikologlar da yürüttükleri laboratuvar çalışmaları ile ruhsal hastalıklar ve gelişimsel yetersizliklerin tanısı ve değerlendirilmesi konularında gelişmeler elde ettiler.
Klinik psikologların sayısı 1930’ların sonunda önemli ölçüde arttı ve klinik psikoloji uygulamaları yayıldı. O tarihlerde çok az sayıda klinik psikolog psikoterapi ile ilgileniyordu ve genellikle bir psikiyatristin süpervizyonu altındaydılar. David Shakow (1938), II. Dünya Savaşı’ndan önceki yıllarda psikologlar için, içinde az da olsa psikoterapi bulunan bir yıllık staj programı önerdi. Staj, diğer meslekdaşlarla çalışmayı öğrenme, tanı ve değerlendirme becerilerini elde edebilme gibi açılardan önem taşıyordu. Psikoterapi ise, staj dönemi boyunca bir psikiyatristin süpervizyonu altında bir hasta ile çalışarak ona yardımcı olmak anlamına gelmekteydi. Shakow, bu staj yoluyla psikologlara sosyal çalışmacılarla çalışma ve onlarla birlikte ev ziyaretlerinde bulunma olanağını sağlamış oldu.
Bu tarihsel gelişimden de anlaşılacağı gibi, psikoloji bilgilerimizin insan refahı için kullanılabileceği klinik psikoloji adı verilen ve gittikçe gelişen bir alan mevcuttur, ancak ruhsal bozuklukların tedavisinde psikoterapi, klinik psikoloji içerisinde merkezi bir konum elde edememiştir. Bugün klinik psikoloji için temel olan konular (psikoterapiye verilen önem, özel klinik uygulamaları vb.)alanımızın kurucuları için merkezi bir öneme sahip olmamıştır.
İkinci Dünya savaşı ve bu savaşın yan etkileri, klinik psikoloji, psikiyatri ve psikoterapi kurumları arasındaki ilişkileri temelinden değiştirdi. II. Dünya savaşı sırasında ve sonrasında askeri personel için ruh sağlığı hizmetlerine olan talep inanılmaz bir biçimde arttı. Savaştan dönen ve psikiyatrik veya mesleki ve kişisel uyum problemleri gösteren binlerce askerin yeniden uyumunu sağlamak amacıyla Gaziler Hastanesi (Veterans Administration), psikiyatri bölümlerini bünyesindeki tıbbi merkezlere bağlayarak klinik psikoloji stajyerliğini başlattı ve böylece psikiyatrik yardım olanakları sağlamış oldu. Burada eğitim konferansları düzenlendi, psikolojik araştırmalara destek verildi ve ruh sağlığı alanında çalışan yeni elemanlar kurumun bünyesine katıldı.
Gaziler Hastanesi’nin klinik psikologlarla ilgili iki yaklaşımı, alanın gelişiminde çok etkili oldu. Bu kurum, klinik psikologların kuruma girişi için doktora derecesi koşulunu koydu. Bu, böyle bir sistemin hastane temelli olması ve klinik psikologların da bu sistemin bir parçası olarak görülme arzuları göz önüne alındığında şaşırtıcı değildi. Buna ek olarak Gaziler Hastanesi, klinik psikologların doktora eğitimi için de bütçeden pay ayırdı.
Bin dokuz yüz kırklarda pek çok klinik psikolog bu hastanelerde ilk psikoterapi deneyimlerini kazandılar. Bununla birlikte, klinik psikologlara bu askeri hastanelerde verilen eğitim doğrudan psikoterapi yönelimli bir eğitim değildi. Miller’in aktardığına göre burada klinik psikologlara verilen eğitim, psikometri, kişilik kuramları, yetenek ve zeka testleri ve de tanıya yönelik görüşme gibi konularda psikologların yeteneklerini geliştirmeye ağırlık veren bir eğitimdi. Ayrıca ruh sağlığı ile ilişkili araştırmalar konusunda da cesaretlendirildiler. Psikoterapi, stajyerlik eğitiminin ancak son döneminde yer alıyordu ve son dönemde de psikolog yalnızca bir psikiyatristin uygun görmesi ve süpervizyon vermesi koşuluyla psikoterapi uygulaması yapabiliyordu. Bu durum askeri hastaneler dışındaki tıbbi merkezlerde de aynı idi.
Amerikan Psikoloji Derneği (APA)’nin klinik psikoloji eğitiminden sorumlu olan komitesi de psikoterapiyi klinik psikologların merkezi bir aktivitesi olarak görmüyordu. Bu komite, klinik psikologların önce bilim adamı, daha sonra klinisyen olmaları amacını taşıyan bir eğitim programı planladı ve klinik psikologları bu program çerçevesinde bir araya getirdi. Bu eğitim programında, araştırma, tanı ve psikolojinin genel ilkeleri, en az psikoterapi teknikleri kadar önem taşıyordu. Komite, klinik psikologların psikoterapiyi bağımsız olarak yapmaları yerine, içinde psikiyatristlerin de bulunduğu bir tedavi grubu içerisindeyken yapmaları gerektiği görüşünü savunuyordu.
Komitenin bu görüşüne rağmen bazı psikologlar, psikoterapinin kendilerinin merkezi aktiviteleri olmasını istiyorlardı ve bir psikiyatristin süpervizyonu altında çalışmak istemiyorlardı. Saroson (1981) ve Shakow (1978)’a göre, klinik psikologların psikoterapide daha geniş ve bağımsız bir rol elde etme çabaları, maddi kazanç ve profesyonel statü arzularından kaynaklanmaktaydı. Aslında daha özgeci kaygılar, bazı psikologların, psikoterapi üzerinde psikiyatrinin egemenliğinin yine psikiyatrinin işine yarayacağına olan inançlarından kaynaklanıyordu. Psikoterapi üzerinde psikiyatrinin egemenliği, yeterli hizmeti verebilecek servis sayısının bulunmaması nedeniyle toplum için zararlıydı.
Her ne kadar psikiyatristlerin psikoterapide klinik psikologlara oranla daha etkili oldukları ile ilgili bir kanıt yoksa da, psikiyatri psikoterapi üzerindeki tekelini mücadele ederek zorla korudu. Bazı psikiyatristler psikoterapi yapmak için yeterli eğitimi ve süpervizyonu olmayan profesyonellerin psikoterapi yapmasının etik olmayacağı görüşünü savundular. Şüphesiz ki bazı psikiyatristler de hasta için zararlı olacağı gerekçesiyle bu görüşe karşıydılar. 1950’lerin sonunda klinik psikologlar, psikiyatristlerin psikoterapi üzerindeki tekelini kırdılar ve APA’nın klinik psikolog olan 12 üyesi tanı koyucu rollerinden sıyrılarak bağımsız olarak psikoterapi yapmaya başladılar.
Bin dokuz yüz kırk ve 1950 arasındaki dönemde klinik psikolojinin psikoterapi konusunda verdiği mücadelede unutulmaması gereken birkaç önemli tarihi ders vardır. Klinik psikolojinin psikoterapi alanında yükselmesine karşı gelen psikiyatrinin çabası, örneğin gelecekte profesyonel birliklerin oluşturulabilmesinde rol oynayan genel ilginin oluşmasına engel olabilirdi. Geçmişe baktığımızda, psikiyatri psikoterapi üzerindeki tekelini aşırı derecede korumuş ve elinde tutmaya çalışmıştır. Bu davranış, modern bakış açısıyla değerlendirilecek olursa, kendini korumaya yönelik bir davranış olarak kabul edilebilir.
Tarihsel açıdan ikinci önemli nokta, Gaziler Hastanesi’nin, kararlarına destek sağlayacak geniş bir araştırma literatürü bulunmamasına rağmen, klinik psikologlar için eğitim dereceleri kararlaştırmalarıdır. Psikoterapinin sonucu ve kalitesi üzerinde, uygulayıcının derecesi ve eğitiminin etkisi ile ilgili verilerin bulunmaması ve Gaziler Hastanesi’ndeki klinik psikoloji bizi şu noktaya getirmiştir: Klinik tedavi bir doktora derecesi gerektirmektedir. Klinik psikoloji alanındaki doktora derecesi ve psikoterapi arasındaki ilişki, kutsal bir ilişki değil, elli yıl önce konmuş siyasi bir karardır ve bu kararın geçerli verileri yoktur. Gelecekte de bu karara bağlı kalmak insan refahı için harcanacak olan potansiyelimizi geliştirmemize engel olabilir. Bizim alanımızın psikoterapi deneyimi, İkinci Dünya Savaşı’ndan sonra Gaziler Hastanesi’nin psikologları bu işin içine itmesi ile başlamış, bu tarihten sonra da kaynakları ve toplum içindeki yeri giderek yükselmeye, değer kazanmaya başlamıştır. Federal hükümet çok sayıdaki meslek elemanına ücret ödemiş ve meslek, hükümetin bu kaynak ve uygulamalarından anlamlı düzeyde etkilenmiştir.
Psikiyatri ve Psikoloji İçin Yeni Düzenin Sonuçları
Askerler Birliği’nin programları ve diğer federal programlar 1946 yılında Ulusal Ruh Sağlığı Örgütü tarafından onaylanmıştır. Bu durum hem psikiyatrinin hem de psikolojinin kişiliklerini geliştirmeleri açısından yararlı olmuştur. İkinci Dünya Savaşı öncesinde psikiyatri, tıbbın diğer dallarına oranla daha az ilgi görmekteydi. Fakat savaş sonrasındaki yıllarda hem ücreti hem de prestiji arttı ve çok sayıda başarılı tıp öğrencisi psikiyatri eğitimini tercih etti. Bu değişiklikten klinik psikoloji de yararlandı. 1946'da Gaziler Hastanesi'nin klinik psikolojideki ilk eğitim programları 200 kişiye ulaştı. On bir yıl sonra bu kurumlar 733 klinik psikoloğu çalıştırdı ve 775 kişiyi eğitti. Gaziler Hastanesi İkinci Dünya Savaşı’ndan günümüze dek en çok psikolog istihdam eden kurumlardan biridir.
Her ne kadar psikoterapi yalnızca klinik psikolojinin ilgi alanı olmadıysa da, klinik psikolojiyi yaşama geçiren temel bir aktivite haline geldi. APA’nın 1960 ve 1986 yılları arasında üyeleri ile gerçekleştirdiği bir tarama çalışması sonucuna göre, klinik psikologların en sık gerçekleştirdikleri profesyonel aktivite psikoterapidir. 1991 yılında yapılan tarama çalışmasında ise psikoterapi klinik psikologların en sık gerçekleştirdikleri ikinci profesyonel aktivitedir. Bu durum, psikoterapiye olan ilginin hala yüksek düzeyde olduğunu gösterir.
APA, büyüme ve etki konusunda, klinik psikolojinin psikoterapinin yaygınlaştırılması konusundaki artan rolünden yararlandı. APA, bu yüzyılın ilk çeyreğinde yavaş yavaş büyüdü, ancak üye sayısının hızla artması büyük ölçüde İkinci Dünya Savaşı’ndan hemen sonraki yıllarda oldu. Bu büyümenin lokomotifi ise klinik psikologlardı.
Yukarıda profesyonel kurumların tarihçeleri ile ilgili olarak aktarılanlardan da anlaşılacağı gibi, bu profesyonel kurumların psikoterapiyi teşvik etmiş olmaları klinik psikologlar ve APA için yararlı olmuş; psikoterapi psikolojinin topluma yararlı olmasının en iyi yolu olarak görülmüştür. Fakat klinik psikologlar zamanlarının ve enerjilerinin büyük bir bölümünü bu işe harcamaya, diğer aktiviteler için zaman ayırmamaya başlamışlardır. Darley ve Wolfle (1946), federal hükümetten ruh sağlığı hizmetlerine ayrılan finansal kaynaklar ile ilgili olarak yerinde bir uyarıda bulunmuşlar ve bu durumun uygulamalı psikolojinin yalnızca klinik ve terapötik aktiviteler ile tanımlanması yolunda bir eğilime neden olabileceğini; bunun da psikologların gerçekleştirmeleri gereken diğer araştırma ve uygulama aktivitelerine zarar verebileceğini belirtmişlerdir.
Psikoterapinin toplumun yalnızca küçük bir bölümüne ulaşabildiğine şüphe yoktur. Klinik psikologların psikoterapiyi merkezi uğraşları olarak ele almaları, toplumun yalnızca küçük bir bölümüne yardım edebilmeleri anlamına gelir. Fakat farklı alanlara odaklanmak, psikoloji bilgilerimizi insan problemleri ile ilgili olarak kullanabileceğimiz daha etkili yolları bulmamıza yardımcı olabilir.
Eğer psikoterapi, İkinci Dünya Savaşı öncesinde ya da sonrasında, klinik psikologların diğer bazı yan aktivitelerinden biri olarak ele alınıp öyle kabul görseydi, bu durumda klinik psikologların topluma katkısının ne olabileceği konusunda spekülasyon yapmak ilginç olabilirdi. Bu durumda klinik psikologların merkezi aktiviteleri neler olabilirdi? Adli Psikoloji mi? Rehabilitasyon Psikolojisi mi? Önleyici program geliştirme ve değerlendirme mi? Fiziksel sağlığı koruma mı?. Sayılan bu aktivitelerin hiçbiri değersiz aktiviteler değildir. Bu noktada, klinik psikolojinin psikoterapiye bağlanma nedenini tekrar gözden geçirmek önemlidir. Daha önce tarihsel gelişim anlatılırken de değinildiği gibi, para, iş imkanı ve prestij bu noktada önemlidir.
İnsan refahını sağlama açısından en iyi yolumuzun psikoterapiyi çekirdek aktivite olarak kabul etmek olduğunu varsayarsak, şüphesiz ki bu durumun alanımıza olan etkilerinin pozitif olduğunu da kabul etmemiz gerekir. Sarason (1981) ise, psikoterapi uğraşının psikoloji üzerindeki negatif etkilerinin ihmal edilmiş olduğunu belirtmektedir. Sarason’un sık sık belirttiği gözlemlerine göre klinik psikologların dikkati güçlü bir şekilde psikoterapiye odaklanmıştır. Kişilerin problemlerine diğer yöntemlerle müdahale yolları daha az dikkat çekmektedir. Psikoterapi bireysel psikoloji içerisinde aşırı derecede önem verilen cezbedici bir alan ve hastalıklar için de bireysel tedavi en iyi yaklaşım olarak kabul edilmektedir. Önleyici müdahaleler ve insan davranışının toplumsal düzeyi yeterince önemsenmemektedir.
Fox (1994) ise, klinik psikologların ruh sağlığı problemlerinin çözümü için bireysel psikoterapi üzerinde odaklanmalarının bedelini, politikacıların ve halkın kendilerini, sosyal politikalar ile ilgilenmeyen, görüşlerini belirtmeyen, toplumsal düzeydeki insan problemleri ile ilgilenmeyen kişiler olarak görmeleri ile ödediklerini belirtmektedir.
Sarason ve Fox’un, klinik psikologların psikoterapideki rollerinin azaltılması ile ilgili görüşü, onların bahçeden dağa sürülmeleri anlamına gelmemelidir. Eğer doktora düzeyindeki klinik psikologlar temel aktiviteleri olarak psikoterapi yapmaya itilmezlerse, odaklanmak istedikleri alana oryantasyonları konusunda yardımlar yapılabilir.
Psikiyatristler de halen psikoterapi ile ilgilenmektedirler fakat psikoterapideki rolleri sınırlanmıştır. Bilinçli kişiler, tanısal değerlendirme ve ilaç yazmak gibi yalnızca psikiyatristin yapabileceği işler dışındaki herhangi bir şey için psikiyatriste ödeme yapmak istememektedirler. Greenblatt ve Rodenhauser (1993), bu ilkenin, psikiyatristlerin hastane şefliği, klinik direktörlüğü, ruh sağlığı komisyon üyeliği gibi idari işleri ele almalarıyla daha da yerleştiğini belirtmektedirler.
Bu mali ve uygulamalı gerçekler psikiyatrinin profesyonel sosyalizasyonu üzerinde uzun dönemde karşılıklı etkiye sahiptiler. Psikoterapinin diğer yardımcı meslek gruplarına da açık olması, psikoterapiyi daha az prestijli, kazançlı ve çekici hale getirdi. Bir tıp fakültesinden mezun olan kişiler, kalp-damar cerrahisi veya pediatri ihtisası görüyor iseler, şüphesiz ki sosyal çalışmacılar ve diğer profesyoneller var iken, ayrıca bir de klinik aktiviteler için eğitim almaları güçtür. Bu belki de son yıllarda psikiyatri eğitimine başvuruların sayısındaki azalmanın temel nedenlerinden biri olabilir. Psikiyatrideki yavaş büyüme, düşük gelirli kişilerin ihtiyaç ve rollerinde artışa neden oldu. 1975’ten 1990’a kadar geçen süre içerisinde Amerikan psikiyatristlerinin sayısı yalnızca 10.000 civarında arttı. Bununla birlikte klinik psikolog sayısındaki artış 27.000, aile ve evlilik danışmanlarının sayısındaki artış 34.000, klinik-sosyal çalışmacıların sayısındaki artış ise 55.000’dir.
Özetle, psikiyatrinin psikoterapiye olan ilgisinin uzun süreli sonuçları, kısa süreli ödüllerinden daha az ümit vericidir. Psikiyatrinin deneyimi, Amerikan ruh sağlığı servislerinde, kıdemli kıdemsiz kişilerin birlikte çalışması konusunda bir kararsızlık olduğunu göstermektedir. Fazla çalışma süreleri, kazançla ilgili kaygılar kıdemli kişileri kısıtlamakta, bir meslekdaş ile ortak çalışmak pahalıya gelmektedir. Aslında bu durum her zaman için geçerli değildir. Her ne kadar master düzeyindeki profesyoneller psikoterapinin çoğunu sonlandırabiliyorlarsa da, doktora düzeyindeki pek çok psikolog, kıdemsiz meslekdaşlarının süpervizörü olma ihtiyacını hissedecektir. Bu nedenle de doktoralı psikologlar psikoterapi alanında önemli bir rol oynamaktadırlar ve oynayacaklardır.
Cumming (1995)’in tahmini, yakın bir gelecekte ekonomik faktörlerin, psikoterapi yapan bazı psikologları bu işi iş dışında da yapmaya iteceği yönündedir ve psikiyatrinin son dönemdeki tarihi de bu tahmini destekler niteliktedir. Olanaklar ve kaynaklardaki bu bozulma klinik psikoloji doktora programlarının sayısı ya da uygulamalarının kalitesinde azalmaya neden olabilir. Bu durumlardan bazıları kaçınılmaz olabilir fakat psikiyatrinin son dönemlerdeki pozitif göstergelerine bakıldığında bir avuntu bulunabilir. Amerikan psikiyatrisindeki bugünkü enerji ve heyecan, psikiyatristlerin, psikoterapideki giderek azalan rolleri ile başa çıkabilmeleri ve araştırılacak yeni alanlar geliştirebilmeleri ile bağlantılıdır. Eğer psikoterapi halen daha tek yetki alanı olarak göz önünde tutulur ve psikiyatrinin rasyoneli olarak tanımlanırsa, psikiyatristlerin beyin tasvirine (imaging), psikotropik ilaçla tedavinin geliştirilmesine ve genetik çalışmalara olan katkıları hızlı bir biçimde gelişemez.
Bugünkü Değişim
Doktoralı klinik psikologların, önceleri daha yüksek ücretlerle çalışan profesyonellerin kontrolü altındaki psikoterapi kurumlarında görev almalarına benzer şekilde, yüksek lisans düzeyli psikolojik danışmanlar ve sosyal çalışmacılar da klinik uygulamada klinik psikologlarla birlikte çalışmaya başlamışlardır. Klinik psikologların bir zamanlar psikiyatristlerin kontrolünde olması gibi, danışmanlar da sıklıkla süpervizyon için doktoralı klinik psikologlara başvurmaya başlamışlardır. Bunun en önemli nedeni, bu uzmanların genellikle bağımsız çalışma lisansına sahip olamamalarıdır.
Bu konudaki tarihsel sürece bakılırsa, yüksek lisans düzeyli bu uzmanların, bir zamanlar doktoralı klinik psikologların yaptığı gibi daha fazla özerklik için mücadele etmeleri beklenebilir. Doktoralı klinik psikologlar ve onların mesleki örgütleri de bu mücadeleye karşı direneceklerdir. Bu süreçte klinik psikologlar, psikiyatristlerin karşılaşmadığı üç engelle karşılaşacaklardır. Her şeyden önce, bu konudaki tartışmalar, politikacıların ve kamuoyunun bu alandaki profesyonellerin rolü konusunda yeterli ve ciddi bir bilgiye sahip olmadıkları bir ortamda gerçekleşecektir. İkincisi, bu alana ayrılan kaynaklar giderek azalmaktadır. Son olarak da, yüksek lisans düzeyli bu uzmanlar, psikologların kendilerinin tasarladığı eğitimi profesyonel olmayan danışmanların da almasının, psikoterapinin etkinliğini azaltmayacağı görüşünü ileri süreceklerdir.
Bugün yaşanan değişimde ekonomik faktörler de etkilidir. 1980’lerin sonlarından beri ruh sağlığı hizmetleri oldukça masraflı hale gelmiştir. Bu nedenle Koruyucu Sağlık Örgütleri (Health Maintenance Organizations) ruh sağlığı hizmetlerini sağlamada yüksek lisans düzeyli danışmanları yaygın olarak kullanmaya başlamıştır.
İkinci Dünya Savaşı’ndan sonra olduğu gibi, Gaziler Hastanesi’nin klinik psikoloji ve psikoterapinin kaderinde yine önemli bir rolü olacaktır. Tüm diğer devlete bağlı kurumlar gibi, bu kurum da giderlerini azaltması yönündeki baskıyla karşı karşıyadır. Bu baskılar sonucunda, bu kurumda çalışan psikologların sayısını azaltma ve doktoralı klinik psikologlarca yürütülen hizmetlerin daha düşük ücretlerle çalışan ve daha az eğitimli uzmanlarca verilmesi yoluna gidilmesi önerilmiştir. Gaziler Hastanesi’nin çok sayıda klinik psikolog çalıştırmasından dolayı, bu kurumun yapacağı bir değişiklik alanda çok önemli bir etkiye sahip olacaktır. İkinci Dünya Savaşı’ndan sonra klinik psikologların prestijini ve ekonomik kaynaklarını artıran bu kurum şimdi de tüm bu değişimleri tersine çevirme gücüne sahiptir.
Tüm bu gerçekler göz önünde bulundurulduğunda, sorulacak en iyi soru “klinik psikologlar yaşanan bu değişimle etkin olarak başa çıkmak ve insan refahına olumlu katkılar yapmaya devam etmek için ne yapabilirler?” olmalıdır. Makalenin sonuç bölümünde bu soruya yanıt aranmaktadır.
Alternatifler Evrenini Yeniden Açmak
Pek çok psikolog yaşanan değişimler nedeniyle klinik psikologların ruh sağlığı hizmetlerindeki rolünün kısa süreli terapiler, süpervizyon ve değerlendirmeyle sınırlanacağı endişesini taşımaktadırlar. Bunun sonucunda da daha kısıtlı bir iş sahası, düşük ücretler ve prestij, gençlerin daha az tercih edeceği bir uzmanlık alanı olma gelecektir.
Krizle başa çıkma konusundaki literatür bize, kaçınılmaz değişikliklere verilen ortak tepkinin ‘inkar’ olduğunu göstermektedir. Bazı klinik psikologlar şüphesiz bu olumsuzluklarla mücadele edeceklerdir. Amerikan psikiyatrisi konusundaki deneyimler, bu başa çıkma stratejisinin kısa süreli kazançlar getireceğini gösterse de, bu olumsuzlukların etkilerini yavaşlatmaktan öteye geçemeyecek ve süreç ilerledikçe psikolojinin kamuoyundaki güvenilirliğini sarsacaktır.
Mevcut krize verilecek bir başka uygun olmayan tepki de ‘ümitsizlik’tir. Bazı klinik psikologlar mevcut duruma klinik psikolojinin sonu olarak bakmaktadırlar. Alanımızın İkinci Dünya Savaşı öncesi tarihinin de işaret ettiği gibi, klinik psikologlar psikoterapi alanına girmeden çok önce de insan yaşamını daha iyiye götürecek çalışmalar yapmaktaydılar. Ayrıca, psikoterapi alanın temel bir etkinliği haline geldikten sonra da pek çok klinik psikolog, klinik psikolojinin toplum üzerinde yaratabileceği olumlu etkiler konusunda alternatif bakış açıları geliştirmiş ve uygulamışlardır. Ümitsizliğin yerine, geliştirdiğimiz ve geliştireceğimiz yeni müdahale yöntemleri üzerinde daha çok durursak, insan yaşamına yapabileceğimiz katkılar daha çeşitli ve etkili olacaktır.
Klinik psikologlar için en etkili başa çıkma yolu bilişsel yeniden değerlendirme (cognitive reappraisal) olacaktır. Shakow (1965) ve Sarason (1981) klinik psikoloji için “alternatifler evreni”nin İkinci Dünya Savaşı’ndan sonra tam olarak keşfedilmediğini, çünkü psikoterapi ile belirlenen kaynaklar ve prestijin hayal gücümüzü sınırlandırdığını ifade etmişlerdir. Doktoralı klinik psikologların psikoterapideki rolünün giderek azalması, alternatifler evrenimizi genişletmemiz için bir fırsat olabilir. Bunun yanı sıra, amacın toplumun refahını artırmak için psikoloji bilgisini kullanmak olduğu bir alanda temel aktivitenin ne olması gerektiğinin araştırılması zorunluluğu da bir kez daha ortaya çıkmıştır.
Sarason (1981) “eğer psikoterapi yapmayacaksak ne yapacağız?” benzeri sorularla psikolojinin alternatiflerinin genişletilmesi yönünde teşvik edici olmuştur. Sarason’un bu soruya verdiği yanıtlar da aynı doğrultuda etkilidir. İlk olarak, bireysel tedavi yoluyla insanlara yardım edebilmemize rağmen, koruyucu toplumsal yaklaşımın değerini de unutmamamız gerektiğini vurgulamıştır. İkincisi, psikologların toplumsal kurumların (örneğin, devlet okulları) gelişimi için yapacakları uygulamalarla, psikoterapiyle yaptıklarından daha fazlasını yapabileceklerini belirtmiştir. Son olarak da, klinik psikoloji için klinik hekimlik geleneği model alındığında, klinik psikologların kendi katkılarını yapabilmeleri için tıbbi kurumların bazı dezavantajlarını da yüklenmiş olacaklarını hatırlatmıştır.
Sarason’un bazı temaları, Levy’nin klinik psikoloji eğitimindeki değişiklikler için önerdikleriyle uyumlu görünmektedir. Levy, klinik psikoloji ve ilgili alanlarda eğitim ve uygulamanın bireysel psikoterapi yerine “insan hizmetleri psikolojisi” kavramı çerçevesinde organize edildiğinde daha üretken olacağını vurgulamıştır. İnsan hizmetlerine yönelik bir alan klinik psikoloji, sosyal psikoloji, danışma ve sağlık psikolojisi alanları arasındaki yapay ayrımları kaldırarak sosyal-toplumsal, psiko- davranışsal ve biyopsikolojik düzeylerdeki müdahalelerde daha eşit ağırlığa sahip olmalarını sağlayacaktır. Ayrıca bireysel ruh sağlığı ve psikoterapi, yerini toplumsal düzeyde insan refahını artırmak için psikoloji bilgisini kullanmaya bırakacaktır.
Bireysel tedaviden başka bir aktivite ile de uğraşmanın yararları, aynı zamanda klinik psikolojinin fiziksel sağlığın artırılmasına yönelik katkıları konusundaki analizlerde de vurgulanmıştır. Klinik psikoloji, sağlık alanına da önemli katkılar yapmıştır. Pek çok bulaşıcı hastalık, davranışı, yaşam tarzını ve sağlıkla ilgili tutumları değiştirmeye yönelik müdahaleler sonucu önlenebilmektedir. Dolayısıyla klinik psikolojinin katkılarını yalnızca ruh sağlığı alanı ile sınırlı tutmamak gerekmektedir.
Sonuç olarak, geçmişte asılı kalmamalıyız, ama geçmişte yaşananlardan öğrendiklerimiz olmalı. Bu makalede yapılan tarihsel analiz ve önerilen başa çıkma stratejilerinin klinik psikologlar için bir hareket noktası olabilmesi umut edilmektedir.
Kaynak: Humphreys, K. (1996). Clinical Psychologists as psychotherapists: History, future and alternatives. American Psychologist, 51, 190-197.
Özet Çeviri: Yrd. Doç. Dr. Ayşegül Durak Batıgün ve Uzm. Psk. Banu Yılmaz
Özel Arama
