PSİKANALİZ VE TARİH

Bugünkü konuşmayı ben şu konuya ayırdım: Psikanalizden ben ne anlıyorum ve tarih denen şeyden ne anlıyorum? Bir de o iki konuyu açmaya ayırdım ama ona girmeden önce bu, psikanaliz ve tarihsel maddeciliği bir arada düşünmek denen hikaye hakkında bir iki genel şey söylemek istiyorum. Bu elbetteki ilk önce benim aklıma gelmiş birşey değil. Freud'un, öğrencileri, doğrudan doğruya kendi psikanalizinden geçmiş insanlar arasında, zamanın sosyal demokrat ve Marxist hareketlerine katılmış çeşitli kişiler vardı. Bunların içinde Bernheim, en radikal Marxist olarak bilinirdi; Sandor Ferenczi'nin kısa ömürlü Macar Sosyalist Cumhuriyeti sırasında görev aldığı söylenir; Adler, sosyal demokrat partinin reformist kanadında önemli bir rol almıştır; Wilhelm Reich, doğrudan doğruya komünist partiye üye olarak Freud'un onu psikanalitik görüşler ve cinsel özgürleşme politikası çerçevesinde yorumlayarak ve bunu işçi sınıfının cinsel özgürleşme taleplerini olduğu kadar doğum kontrolüyle ilgili politikalarıyla da birleştirecek bir harekete dönüştürmeye çalışmıştı.

Daha sonra bir şekilde 1910'lar boyunca yükselen devrim dalgasının niye bir devrimle sonuçlanmadığı, işçi sınıfının, Marxist teorinin öngördüğü şekilde niçin davranmamış olduğunu burada hangi öznel sahiplerin nesnel olarak işçi sınıfından Marxizme göre beklenmesi gereken devrimci tarzı göstermemesine yolaçtığını açıklamaya çalışmak üzerine önce belki Adorno ama hızla hemen ardından Erich Fromm, psikanalizm ve Marxizm arasında bir tür köprü kurmaya çalışmıştı.

Herbert Marcuse, çok daha ileriki yıllarda 1960'lar üzerine bir tür teorizasyon geliştirirken, özellikle "Eros ve Uygarlık" kitabında yine benzer bir köprünün yollarını denemiştir. Marcuse ile iletişim halinde olan ve kitabı yeni Türkçe'ye çevrilmiş olan Norman Brown'ın çalışmalarını da bu bağlamda sayabiliriz. Dolayısıyla bir tarihi olan bir diyalog çabasından bahsediyoruz. Ben yine de kendimi bu tarihten biraz sıyırmaya çalışarak konuşmaya çalışacağım.

Bu tarihin ayırd edici özelliği, çok kitabi bir tarih olması. Şöyle ki özellikle bu saydığım isimlerin arasında Reich dışında hemen hepsi psikanalizi Freud'un ve diğer analistlerin yapıtlarından öğrenip bunu belli bir metaforik şekilde toplumsal olana uygulamaya çalışmışlardır. Yani bir şekilde iki teorinin ortak temellerini görüp iki teoriyle birden çalışma gibi bir çalışmaya hiçbirinin girmediği düşünülebilir; dolayısıyla hiçbirinin eserlerinde mesela klinik gözleme hiçbir zaman yer verilmez, tabi Marcuse'unkini tipik örnek olarak ele alacak olursak. Bastırma ve uygarlık arasında Freud'un çok hızlı ve net ilişkiler; uygarlığın varolabilmesi için yoğun bir bastırmanın iş görmesi gerekir; Freud bunun arkasında binlerce klinik gözlem bulundurarak yazıyordu. Marcuse burada bir fazladan bastırma gibi hiçbir klinik gözleme dayanmayan, yalnızca kapitalizmin insanları mutsuz etme potansiyelinden hareketle, yani sokaktaki gözlemlerinden hareketle türettiği, “medeniyeti mümkün kılacak kadar bastırmaya okey ama bu kapitalizm, fazladan bir bastırma sunduğu için kötüdür” gibi bir devrimci iddia ile ortaya çıktı. Ama bu fazladan bastırma, bir analisti tatmin edecek şekilde nedir gibi bir soru sorulduğunda, yani nerede görüyorsun gibi bir soru sorulduğunda, Marcuse'te bunun cevabını bulmaya imkan yoktur.

Kendimi bu tarihten uzaklaştırırken, bu seminerin genel düzeni hakkında bir şey söyleyeceğim. Aslında bu ilk altı yedi seminer boyunca tarih konuşmaktan kaçınacağım. Tam da şundan kaçınmak için: bu gelenek boyunca kurulmuş sürekliliğin psikanalizin kavramlarını kitabi veriler olarak değerlendirme tuzağına düşmemek için. Bu ilk altı yedi hafta boyunca doğrudan doğruya psikanalizin bir takım temel kurallarını atölyeden türetmeye çalışacağım. Süperego kavramına bizim niye ihtiyacımız var? Nerede görüyoruz? Gündelik dilde kullandığımız vicdan kavramıyla ilişkisi ne? Bir analitik görüşme ortamında ne tür olgular bizde süperego diye bir aktörden, bir organdan, bir ruhsal failden bahsetme gereği hissettiriyor? Yüceltme dediğimiz kavram medeniyetin esasını oluşturan, ne zaman yüceltirken görüyoruz birini? Ne oluyor da karşımızda onu biz yüceltme diye tarif etme gereğini duyuyoruz?

Dolayısıyla bu ilk altı yedi haftayı, psikanalizin ABCsini kurma ile ve bunu kitabi olmayan bir tarzda anlatmaya çalışacağım. Yani bir şekilde klinik malzeme ile bağlantılı olarak sunmaya çalışacağım. Bu, girizgahtı.

Şimdi ana konuya geçelim: Psikanaliz ve Tarih. Ben psikanalizden ne anlıyorum? Şimdiye kadar psikanalizi çok saydam ve aşikar bir kelimeymişçesine kullandık. Bir kere en büyük hatayı onu böyle kullanmakla yapmış olduk çünkü bu kavramı hangi bağlamda kullandığımıza bağlı olarak çeşitli şekillerde belki bir yadırgatıcılık tonu içerdiğini düşünerek kullanmamız gerekiyor. Bu bağlamları teker teker ele alacağım. Özellikle de iki önemli bağlam üzerinde duracağım ama bir yanıyla hangi bağlamda konuşursak konuşalım psikanaliz tuhaf bir şeydir. Öncelikle bu tuhaflığın kaydedilmesi gerekir. Neden tuhaf birşeydir? Yakın zamana kadar, insan bilgisinin alabileceği biçim hakkında çok yaygın ve artık sadece felsefi görüş, epistemolojik değil, bayağı gündelik hayata içkin olarak insan bilgisinin alabileceği iki temel biçim ayırd ediliyor. Bu iki temel biçimin sistematize edilmesi 17. Yüzyıla dayanan bir şey ve iki ayrı bilgi türünü mümkün kılan, dünyada iki ayrı türden şey olmasıdır. Bunlardan biri şu karşımızda gördüğümüz bardak, masa, bitki gibi uzayda yer kaplayan, mekanik yasalara göre hareket eden, zaman içinde atomlardan oluştuğunu öğrenmiş olduğumuz, fizik, kimya yasalarının açıklamaya çalıştığı şeyler toplamı. Ama diğer yandan bir başka şeyler toplamı da var ki o da bizler gibi şeyler. Yani ayırd edici özelliği düşünmek olan, diğer bütün yaratıklardan düşünme yeteneği ile ve diğer, uzayda yer kaplayan şeylerin hareketlerini tayin eden yasaları formüle etme yeteneği ile donanmış, konuşan, düşünen, duyan, tutkular sahibi olan varlıklar toplamı. Tabi burada bu ayrımın temelinde bir dizi felsefi problem var. Bir tekil şahıs, ne zaman, karşısında gördüğü bir, uzayda yer kaplayan şeyin kendisi gibi olduğunu anlar? Başkalarının da birer ben olduğunu nasıl anlayabilir...vs. gibi bir dizi problem var ama bir şekilde bir başka insanı anlamakla, bir atomun davranışlarını açıklamaya çalışmanın birbirinden köklü biçimde farklı iki ayrı bilgi faaliyeti olduğu anlayışı, 17-20 yüzyıl arasında giderek kültürün değişik kurumları arasında yerleşiklik kazandı. Bu doğrudan 19.yüzyıl üniversitelerinin örgütlenmesine yansıtıldı; doğal bilimler ve beşeri bilimler. Doğal bilimlerde egemen olan açıklamadır, son kertede her şeyin matematiksel formüllere indirgenmesi hedeflenir. Dolayısıyla günlük terimlerden mümkün olduğu kadar hızla kaçılır. Gündelik terimler olsa olsa mecazi olarak kullanılır ve her zamanki bu gündelik terimlerin, matematik terimler halinde karşılığı bulunmuş olur; ancak o zaman bilimsellik hüviyeti kazanır doğal bilimlerde dile getirilmiş herhangi bir önerme.

Diğer yandan, bir tarihsel metni okumak, bir kültürü anlamak, M.Ö. 3000'den kalmış bir yazıtı anlamak, yabancı dilde yazılmış bir şiiri tercüme etmeye çalışmak; bütün bunlar, anlama çabasına giren kişinin bir ölçüde kendisini karşısındakinin yerine koymasını gerektirir ve karşısındakinin de kendisi gibi bir varlık olduğunu ve ortak bazı deneyimler paylaştıklarının fark edilmesini ve bu temelden bir sistematizasyona gidilmesini gerektirir. Ve buradan, 19.yüzyılın büyük ikiliğine geliyoruz; bir yandan doğal bilimler-ruhani bilimler ve bütün bir bilgi üretimi yüzyıllar boyunca bu iki büyük kanal aracılığı ile sürdü.

Psikanalize baktığımız zaman, nereye koyacağız psikanalizi? Psikanalizi eleştirenlerin de savunanların da hep ilk dikkatini çeken özelliği, bu iki sınıflama içerisinde kendisine yer bulamamasıdır psikanalizin. Çünkü bir yanıyla basbayağı nedensel açıklamalar geliştirme iddiasındadır.

Bu nedensel açıklamaların çok karikatürize biçimlerini de düşünebiliriz. Tuvalet terbiyesine çok erken başlar, çok disipline giderseniz, çocuk ilerde aşırı cimri, aşırı titiz, obssesif bir karakter olacaktır. Doğrudan doğruya bir neden sonuç ilişkisi atfediyorsunuz. Tuvalet terbiyesine ayrılmış zaman ve disiplini kuantifiye etmek de mümkündür. Şöyle de diyebiliriz: x birim tuvalet terbiyesi, y birim kabızlık gibi bir matematik denkleme dönüştürecek kadar karikatürize edebilecek bir açıklayıcı olma iddiası vardır. Ve üstelik Freud'un kendi dili bu doğal bilimlerin dilini kullanmaya çok yatkındır. Zaman zaman enerji kavramını kullanmaktan hiç vazgeçmemiştir Freud. Bir ruhsal enerjiyi doğrudan doğruya bir fiziksel enerji paralelinden hareketle düşünmüştür. Miktarı sabit olan, iş gören, ketlendiğinde başka bir yerden çıkan hidrolik modeller kurmuştur. Ama diğer yandan baktığımızda, anlamaya, eşduyuma, empatiye dayalı bir disiplin olduğundan, doğrudan doğruya öznenin kendi anlamlar dünyasını ortaya çıkarmaya yönelik bir disiplin olduğundan da kuşku duyulamaz. Ne biri ne öteki; hem biri hem öteki olma iddiası ile vardır psikanaliz. Bilimsellik iddiasından hiçbir zaman vazgeçmez. Bir genel insan doğası ve deminki tartışmaya dönecek olursak, tarih aşırı olan, tarihe de uygulamanıza imkan veren bir genel geçerlik iddiası ile diğer yandan verilerin son derece tikel ve o kadar tikel ki bir üçüncü şahıs tarafından gözlenemeyecek verilerdir. Çünkü klinik gözlemi bir üçüncü göremez, ancak ikili ilişkide ortaya çıkan veriler üzerine kuruludur psikanaliz. Dolayısıyla tuvalet terbiyesi ile ilgili o denklem kurulamaz. Çünkü o ikili ilişki içinde nasıl yaşandığına bağlıdır. Dolayısıyla mevcut bilgi kategorilerimiz içinde sınıflandırılması çok güç bir bilgi iddiasında bulunmaktadır psikanaliz.

Psikanalizin içinden veya üzerine düşünmeye başlamak diğer başka bilgi sistemlerini düşünmek için geçerli olan kategorilerimizin bu alanda geçerli olmadığını kabullenmek durumunu kabullenmektir. Peki niye böyle bir ayrıcalığı tanıyalım böyle bir düşünce sistematiğine diye elbette sorulmalı. Benim en sevdiğim cevap bu soruya, Lacan'ı çok iyi yorumlayanlardan biri olduğunu düşündüğüm La Branche diye birinin verdiği, "çünkü insanoğlunun kendini içinde bulduğu durum zaten budur yani bir madde parçası olarak vardır ve onu anlamlandırmak durumundadır”. Bu anlama ve açıklama arasındaki gerilim zaten hayatı yapan şeydir. Yani herkes psikanalist olduğu için bir anlamda, psikanalize ihtiyacımız var. Herkes bu gövde ile bu hayatın içine doğmuş olmakla bir anlam bulmaya çalıştığı içindir ki ve bu gerilim son kertede belki de yatıştırılamayacak bir gerilim olduğu içindir ki psikanaliz diye bir disipline ihtiyacımız var. Niye 19.yüzyıl sonu, 20. Yüzyıl başında çıktığı noktasına sonra uzun uzun değiniriz ama kestirmeden cevap; bu gerilimi anlamlandırmaya çalışan tarih boyunca çeşitli pratik ve bilgi sistemleri olagelmiştir. Ne zaman ki bu sistemlerin hepsi çökmeye başladı, bunların içine milliyetçilik dahil olmak üzere ulusal devletin sağladığı sistemler de çökmeye başladı, o zaman iş başa düştü; insanlar bu işi kendi kendilerine yapmaya kalkıştılar ve psikanalizi icad edecek bir yahudi buldular.

Dolayısıyla en genel bağlamda psikanaliz niye yadırgatıcı bir isimdir sorusunun cevabı, ancak neden psikanaliz sorusunun hangi bağlamda sorulduğunun önemli olduğunu söylemiştim. Bana iki önemli bağlam varmış gibi geliyor ve bugün burada böyle bir toplantıda konuşurken özellikle hatırlanması gereken bir önemli bağlam varmış gibi geliyor. Biri, çok genel anlamda kültür bağlamı, yani bir tür entellektüellik, lafazanlık, kahve sohbetleri de dahil bunun içine, Freudien dil sürçmesi diye geçen laflar da dahil, bir şekilde, içinde yaşadığımız entellektüel ortamın giderek artan bir şekilde kaçınılmaz bir bileşeni, tarihimizin bir parçası olarak neden psikanaliz deyip burada bir tavır almak söz konusu olabilir. Ama kültür bağlamında sorulduğunda o zaman akla şöyle tavır alışlar geliyor: bilinçdışının varlığına inanıp inanmamak. Cinselliğin, Freud'un atfettiği kadar geniş bir belirleyiciliği olup olmadığına inanmamak, çocukların duyduğu kimi hazların cinsel diye nitelenip nitelenmeyeceğini düşünüp düşünmemek. En genelinde, psikanalizi anlama ile yorum ile açıklamayı birleştiren bir disiplin olduğuna inanıp inanmamak.

Bu iki bağlamda da ihmal edilen bir yan var gibi geliyor. Bu konunun benim okuduğum en iyi temsilcisi, psikanalize meslek dışından yaklaşıp, hakkında belki de en iyi kitabı yazmış olan kişi Paul Ricoure'dür. Burada sürekli olarak es geçilen şey, psikanalitik bilginin merkezinde yatan belki en önemli kavramdır ve Ricoure'ün nasıl olup da o kitabı gönül rahatlığıyla yazabilmiş olduğunu ben hala anlamış değilim. Çok iyi bir kitap olmasına rağmen kendi analizden geçmedi. Sonuç olarak psikanalizin bütün kavramları son kertede kaynaklarını ne çocukların gözlenmesinde bulurlar, ne edebiyat eleştirilerinde bulurlar, ne de sinema eleştirilerinde bulurlar; bizim bütün verilerimizin tabanı, aktarım ilişkisinde ortaya çıkan şeylerdir. Bir ilişkinin tanımıdır aslında psikanalizi diğer bütün veri tarzlarından ayırd eden. Bir ilişkiye gösterilen belli bir okuma tarzı, o ilişkinin gelgitini okuma çabalarının bir sonucu olarak bir disiplin olarak ortaya çıkmıştır. Burada Saffet Murat Tura’nın ilginç bir iddiası var onu nakledeyim: "Rüyaların yorumuna genellikle psikanalizin ilk ciddi teorik kitabı diye bakılır. Ve o kitapta büyük ölçüde doğrudan doğruya kendi kendine yaptığı analizin bir sonucudur. Bugün bence hiçbir psikanalistin katılamayacağı bir iddiadır insanın kendi kendini analiz edebileceği. Karen Horney gibi bir kişi var bunun yapılabileceğini iddia eden ama şimdi birazdan psikanalizden ne anladığımı daha açık seçik tanımlayacağım ama psikanalitik görüşler ailesine giren hiç kimsenin buna katılmayacağını düşünüyorum ve Freud'un geliştirdiği haliyle psikanalizin tam da özellikle rüyaların yorumunu geliştirdiği halindeki psikanalitik görüşün bu transferans ilişkisinin eksikliğinden ötürü zarar gördüğünü; ve ancak daha sonraki metinlerde, yani transferans ilişkisi bütün teorinin merkezine oturduğunda ancak, kendi kendini toparlayabildiğini iddia eder.

Şimdi nedir peki o zaman kültürel araştırmalarda hep göz ardı edilen ve bir yorumlama tekniğine indirgenen? Bu aktarım ilişkisinin ayırd edici özelliği. Bu konuda söyleyeceklerim biraz tartışma kışkırtıcı olacak. Bir analitik ilişki, ikili olmayan bir ilişkidir. Daha doğrusu hiçbir ilişkinin ikili bir ilişki olmadığını hiç değilse bir tarafın bilincinde olduğu bir ilişkidir. Daima bir üçüncü vardır. Yasaklayan olarak, aslında arzulanan olarak, kastedilen olarak, idealize edilen olarak; iki kişi arasındaki diyalog, daima bir üçüncüye referansla kurulmuş bir diyalogdur. Daima kıskanılan, aslında nefret edilen, aslında arzulanan bir kişinin hayaleti ortadadır ve taraflardan biri bunu biliyordur. Kendisine yöneltilen herşeyin aslında hedefinin aynı zamanda başka bir yerde olduğunu biliyordur. Bu, anti-Kohut'çuluğa bir giriştir. Yani ilişkileri öncelikle ikili terimlerle, kucaklama ve aynalama terimleriyle tarif eden ve terapistin etkisini eşduyuma ve bir zamanlar annenin göstermiş olduğu ve göstermediği, gösteremediği ilgi, sıcaklık ve kucaklamayı telafi ederek bu eksikliğin yol açtığı zaafları gidermeye bağlayan bir görüşe karşı analist, ilişkilerin daima üçlü olduğunu bilir gibi bir görüş bu. Bunun çeşitli sonuçları var. Kültürel alanlar açısından da çeşitli sonuçları var. Sözlerimizin hiçbir zaman gerçek anlamlarına kavuştuğunu göremeyiz. Doğrudan doğruya dil felsefesi açısından belli bir sonucu var: çünkü muhatabımız, hiçbir zaman karşımızdakinden ibaret değildir, kastedilmiş bir şeyler daha vardır. Dolayısıyla sözlerimizin anlamı her zaman bizim kastettiklerimizi aşar, gelecek kuşaklara doğru da aşar, geçmişe, hayaletlere, ölülere doğru da aşar. Birilerine sadık kalmak üzerine; ben bugün oruç tutarken ya da tutmazken bu yalnızca yüzyüze ilişkilerde vermiş olduğum bir mesaj değildir; geçmişe yönelik bir sadakatin olduğu kadar, geleceğe yapılan bir yatırımın da ifadesidir. Tarihin psikanalitik okunması açısından bu çok önemlidir. Tarih bu bizi aşan anlamlarla kurulur çünkü. Erikson'un çok güzel bir makalesi vardır: "Psikanaliz ve Kuşaklar Silsilesi".

Kültürel bir bağlam sonuç olarak psikanalitik bilginin ilişkisel temelini ve bu ilişkinin de zannedildiği gibi ikili bir ilişki olmadığını, daima bir üçüncü tarafından belirlenmiş bir ilişki olduğunu unutuyor. Şimdi meslek açısından baktığımızda ise daha başka talihsizlikler ve başka unutkanlıklarla karşı karşıyayız. Buradan çok fazla doğrudan doğruya psikanalizin özellikle büyük ölçüde Amerika'lıların etkisiyle ve Freud'un çok açık seçik beyanlarına rağmen tıp tarafından asimile edilmiş olmasından kaynaklanan bir dizi deformasyonla karşılaşıyoruz. Sözünü ettiğimiz pozitivist deformasyon bunlardan biri. Psikanalizi sahiden bir bilgisi olduğu sanılan, sahiden bir reçete uyguladığı zannedilen, bir anlamlandırma, bir yorumlama işlemini yerine getiren bir insan olmaktan çıkarıp, bir doktor hüviyetine asimile etme şeklinde özetlenebilecek deformasyonlardan bahsediyoruz ki Freud bu konuda çok zengin. Tıp eğitiminin kendisinin insanı psikanalize daha yatkın değil aksine daha kopuk kılan bir yönü olduğunu söylüyordu ve yakın çalışma arkadaşları arasında mitologlar, tarihçiler, pediyatristler gibi bir dizi yorumlama disiplinlerinden gelmiş insanların varlığını görüyoruz ve ilk öncü kuşakta tabiplerin azınlıkta olduğunu rahatlıkla söyleyebiliriz. Kısmen Amerika'nın dünya üzerindeki nüfusuna bağlı olarak ve kısmen Amerika'da psikanalizin bu şekilde tıbba asimile olmuş olmasına bağlı olarak ama diğer yerlerde de doğrudan doğruya mesleğin her düşünce hareketi gibi psikanalitik hareketin de taşlaşmasına, katılaşmasına bağlı olarak bugün psikanaliz kelimesini kullanmakta, birçok çalışma arkadaşımda müthiş bir tereddüt görüyorum.

Bugün dünyada psikanalist addedilmek için psikanaliz enstitülerinden lisans almak gerekir gibi bir anlayış var ama bugün psikanaliz enstitülerinin kendi aralarındaki farklılığı bir yana bırakacak olsak bile hepsinin ortak paydalarıyla Freud zamanında ne yaptığına bakacak olursak, oldukça büyük bir fark olduğunu görüyoruz. Yani bu uzman kimliği ile Freud'un yerleştirmeye çalıştığı psikanalitik kültür arasında büyük bir mesafe olduğunu görüyoruz. Tabi bu da benim neden ilkece hiçbir zaman niçin yalnızca mezhep içine ders vermeme kararımla çok yakından ilişkili bir şey çünkü Freud daha ilk dergilerini yayınlamaya başladığı anda mesleğe yönelik faaliyeti ile kültüre yönelik faaliyeti bir arada götürmeye başladı.

“PSİKANALİZ ve TARİH”e GİRİŞ KONUŞMASI 27.01.1997
İskender Savaşır

İntihar ve Şiddet

İNTİHAR VE ŞİDDET

Günümüzde çocuk ve gençlerin kendilerini ya da başka birini öldürmeye yönelik davranışlarındaki artış, yetişkinlerin özellikle de eğitimcilerin çözüm bulmaya çalıştıkları önemli bir sorundur. Çocukların ölüm kavramını belli bir yaştan önce kavrayamadıkları düşüncesi yaygın olmasına rağmen çocuklar ve gençler de kendilerinin veya başkalarının yaşamlarına son verebilmektedirler.

Çocuklar, küçük yaşlardan itibaren, yetişkinlerin konuşmalarını dinleyerek, ölüm haberlerini duyarak ya da izleyerek, ölen bir hayvanı gördüklerinde, birinin öldüğünü duyduklarında sorular sorarak, ölüme dair bir anlam çıkarmaya uğraşırlar. Ölüm kavramıyla ilgilenirler.

Aynı zamanda, yazılı ve görsel basında çıkan ölüm ve ölüm nedenlerine ilişkin yayınların yanı sıra; kaza, cinayet ya da intihar haberlerinin günümüzde eskisinden daha canlı, daha dramatik ve uzun süreli tekrarlanan konular şeklinde ele alınması da çocukların ölümle karşılaşma ve uğraşma olasılıklarını artırmaktadır (Gould, Shaffer 1986; Pfeffer, 1990).

Çocukluk ve gençlik çağı intihar girişimlerinde yıllık sabit bir artışdan söz edilmekle birlikte, adam öldürme girişimleri ile birlikte bakılınca, ergenler ve çocuklar arasında ölümle sonuçlanabilecek şiddetin yayılma eğiliminde olduğu görülmektedir (Cuddy-Casey, Orvaschel, 1997; National Center for Health Statistics, 1968-1991; National Center for Injury Prevention and Control, Center for Disease Control, Division of Violence Prevention,1995). Ancak şiddete eğilimdeki bu artışa rağmen, çocuklarda “ölümle oyuna” yol açan nedenler ve bilişsel süreçler hakkında çok az şey bilinmektedir.

İNTİHARIN TANIMI VE SINIFLANDIRILMASI

İntihar “bireyin duygusal, ruhsal ya da sosyal sebeplerin etkisiyle kendi hayatına son vermesi olarak tanımlanmaktadır (National Center for Health Statistics, 1968-1991).

Ulusal halk sağlığı enstitüsü intiharı 3 ana başlıkla sınıflandırmaktadır:
Tamamlanmış intihar (Bilerek, kendine yönelik yapılan ve ölümle sonuçlanan intiharlar için kullanılır).

İntihar girişimi (Ölümle sonuçlanmayan, ancak kendi yaşamına son vermeye yönelik davranışları kapsar).

İntihar düşüncesi (intihar etmeye yönelik planlar yapma, bu konuyu işleme, ancak eyleme geçmeme olarak tanımlanır).

İNTİHAR GİRİŞİMLERİNİN YAYGINLIĞI

Genç bir insanın intihar etmesi oldukça ürkütücü ve anlaşılması zor bir olay olmasına rağmen intihar girişiminde bulunan gençlerin oranı son yıllarda % 300 artış göstermektedir. İntihar girişimleri kızlarda daha sık gözlenirken, erkeklerde ölümle sonuçlanan intiharların daha fazla olduğu görülmektedir (Cuddy-Casey, Orvaschel, 1997; Juon, Ensminger, 1997).

Özellikle 15-19 yaşlar arasında erkeklerde tamamlanmış intihar oranı kızlardan fazladır. Ancak ülkeler arasında intihar oranlarında farklılık gözlenmektedir (Juon, Ensminger,1997). Türkiye'de intihar oranlarının düşük olduğu bildirilmektedir. 1997'de bu oran yüzbinde 3.18'dir. Son yıllarda artış olduğu gözlenmektedir (Bu değerlerin gerçeği ne kadar yansıttğı ise bilinmemektedir).

İNTİHAR GİRİŞİMLERİNİN NEDENLERİ

İntihar girişimlerinin nedenleri, çok geniş bir yelpaze içinde yer almaktadır. Sıklıkla cinsiyet, düşük sosyo ekonomik düzey, göç, anne-baba geçimsizliği, uyumsuzluk, ruhsal bozukluklar, saldırganlık, şiddete eğilim ve düşünce bozuklukları gibi risk faktörleri üzerinde durulmaktadır (Dilsiz, Dilsiz, Ökten,1992; Goldsmith, Frances, Fyer, 1990; Harrington, Bredenkamp, Groothues, ve ark,1994; Harter, Marold, Whitesell, 1992; Monk, 1987;Moscicki, 1994; Platt, 1984; Rao, Weissman, Martine, ve ark., 1993; Smith, Mercy, Conn, 1988; Taneli, Erden, Yılmaztürk, 1982; Woods, Muller, 1988).

Son yıllarda çocukların ölümü anlamalarına ilişkin yapılmış çalışmalarda; çocukların ölümün gerçek anlamını algılayamayışlarının da intihar girişimleri için bir risk faktörü olabileceği ileri sürülmektedir (Candy-Gibbs, Sharp, Petrun, 1984-1985; Speece, Brent, 1992; Townley, Thornburg, 1980; White, Elsom, Prawat, 1978)

Ruhsal bozuklukların intiharla ilişkisini araştıran yayınlarda, intihar girişiminde bulunan erkek çocukların sıklıkla ruhsal bozukluklara ilişkin belirtiler gösterdiğine işaret edilmektedir (Brent, Perper, Goldstein, ve ark.,1988; Harrington, Bredenkamp, Groothues, ve ark, 1994; Harter, Marold, Whitesell, 1992).

Depresyonun yetişkinlerde olduğu gibi gençlerde de önemli bir risk faktörü olduğu vurgulanmaktadır (Brent, Perper, Goldstein, ve ark.,1988; Harrington, Bredenkamp, Groothues, ve ark, 1994).

Problem çözme becerilerinin yetersizliği, stres ve umutsuzluk duyguları ile de intiharın yakın ilişkisi olduğu gösterilmiştir (Harter, Marold, Whitesell, 1992; Fasko, Fasko, 1990-1991).

Mükemmelliyetçilik ve bilişsel faktörler de intihar girişimleri için risk kabul edilmektedir (Blatt, Zuroff,1992; Monk, 1987).

Kendine gerçekçi olmayan standartlar ve hedefler koyma, başarısız olduğunda aldığı eleştiriye katlanamama gibi nedenler çocuk ve gençleri intihar girişimlerine yöneltmektedir (Blatt, Zuroff,1992;Brent, Perper, Goldstein, ve ark., 1988; Harter, Marold, Whitesell, 1992). Özellikle ergenlerde mükemmelliyetçi tutumlarla birlikte eleştiriye karşı aşırı duyarlılığın da intihar düşüncelerini desteklediği üzerinde durulmaktadır (Goldsmith, Frances, Fyer, 1990; Monk, 1987).

Göçler, ailenin parçalanması ve tek ebeveynle sosyal desteklerden yoksun kalarak yaşamak da intihar girirşimleri nedenleri arasında sayılmaktadır (Dilsiz, Dilsiz, Ökten,1992; Moens, Haenen, Woorde, 1988;Platt, 1984).

İşsizlik ve buna bağlı olarak yaşanan ekonomik sorunlar, ailenin ya da çocuğun bağlı olduğu yer ve kişilerden ayrılması, sosyal ilişkilerin kesintiye ve değişime uğraması da intihar girişimleri için risk sayılmaktadır (Dilsiz,Dilsiz, Ökten,1992; Monk, 1987;Moens, Haenen, Woorde, 1988;Platt, 1984).

Aile içindeki geçimsizlikler, ihmal ya da istismar da çocukların intihar girişimleri için risk faktörleri arasında yer almaktadır (Dilsiz,Dilsiz, Ökten, 1992; Juon, Ensminger, 1997; Smith, Mercy, Conn, 1988).

Ayrıca, aile içi şiddet, ayrılık ve kayıp intihar riskini artıran ögeler arasındadır. Ülkemizde yapılan çalışmalarda, çocuk ve ergen intihar girişimlerinde sıklıkla aile içi sorunlar ve geçimsizliğin gözlendiği bildirilmiştir (Dilsiz, Dilsiz, Ökten,1992; Moens, Haenen, Woorde, 1988; Rook, Pietromonaco,1987).

Yukarıda sözü geçen intihar girişimlerine ilişkin risk faktörleri 3 ana başlık altında toplanabilmektedir.

Bu başlıklar; sosyal bütünleşme, saldırgan davranış/şiddet ve duygusal sorunlar (depresyon, içe çekilme ve benzeri) olarak tanımlanmaktadır. Durkheim’ın (1897) sosyal bütünleşme teorisine göre, insanların grup yaşamına bağlılık geliştirebilmesi intihara karşı bir koruyucu etken olarak düşünülmektedir (Durkheim,1897). İntihar girişimi bir arkadaş grubuna, sosyal ya da spor amaçlı bir klübe bağlı olan kişilerde, yalnız ve arkadaşsız olan çocuklara göre daha az görülmektedir (Durkheim, 1897;Moens, Haenen, Woorde,1988; Rook, Pietromonaco, 1987).

Dini görüşlerle intiharın yakın ilişkisi olduğunu gösteren çalışmalar da bu görüşe destek vermektedir (Fasko, Fasko,1990-1991;Candy-Gibbs, Sharp, Petrun,1984-1985). Bir çok din ise intiharı yasaklamaktadır.

Sosyal bütünleşmenin bozulduğu durumlardan olan, özellikle işsizlik ve göç gibi olgular intihar girişimi oranlarını artıran nedenler arasında sayılmaktadır (Breault, Barkey,1982;Durkheim, Moens, Haenen, Woorde, 1988; Smith, Mercy, Conn, 1988; Stack, 1983).

Sosyal bütünleşmenin intiharı önleyici iki özelliği özelliği bulunmaktadır (Breault, Barkey,1982).

Birincisi, sosyal grup ya da kurumlara dahil olma ve grup normlarına uyma, ikincisi de yaşamın anlamını kavrama ve yaşama bağlanmayı sağlamasıdır. Ancak olumsuz etkilerin yaşandığı, bireyi uyuşturan ve gerçeklerden uzaklaştıran grup ya da bütünleşmelerin ayrı bir risk faktörü olduğu unutulmamalıdır.

İntihar girişimine yatkınlığı olan kişiler, daha çok saldırgan ve şiddete eğilimli ya da depressif ve içe çekilme davranışı gösteren kişilerdir Andrews, Lewinsohn, 1992; Ewing, 1990; Lewinsohn, Rohde, Seeley, 1993). İntihar ve şiddet eğilimlerini araştıran çalışmalarda intihar girişimleri öncesi saldırgan davranışların arttığı bildirilmektedir. Ayrıca intihar girişimlerinin ciddiyetine koşut olarak da saldırgan davranışların arttığı gözlenmektedir (Desjarlais, Eisenberg, Good, Kleinman, 1995;Ewing,1990; Rao, Weissman, Martine, ve ark. 1993; White, Elsom, Prawat,1978;Fasko, Fasko, 1990-1991).

Çocuk ve gençte birini öldürmenin, en tutarlı ve güçlü ilişki gösterdiği değişken aile içi şiddete maruz kalma ya da tanık olmakdır (Townley,Thornburg, 1980).

Son yıllara öğrenim çağındaki çocukların intiharlarına yönelen dikkat içinde başka etkenler de söz konusu edilmektedir. Çocuklar, 9 yaş ve üzerinde, ölümün geri dönülmezliğini ve evrenselliğini anlamaktadırlar. Aynı zamanda, bu yaşlardaki çocuklar gelişimsel olarak zorlu bir dönem olan ergenliğe adım atmaktadırlar. Ağır yaşam koşulları, kişisel etkenler ve beklenmedik olaylar bu yaş çocuklarının üzerindeki baskıyı artırmakta ve onlar risk grupları içinde ön sırayı almaktadırlar (Candy-Gibbs, Sharp, Petrun,1984-1985; Fasko, Fasko, 1990-1991; Speece, Brent, 1992; White, Elsom, Prawat,1978). Ülkemizde erken yaşlardan itibaren çocukların sınav hazırlıkları içine sokulmaları belki de hiç hazır olmadıkları bir yarışın bayrağını taşımak zorunda kalmaları da bu BASKIYI artıran etkenler arasınadır. Okullarda bu baskıyı hiç değilse azaltabilecek sosyal ve sportif etkinliklerin yerini yine yüksek ortalama ya da okul düzeyini koruma telaşı aldığında çocuklar ve gençler okul, dersler, aile, başarı ve başarısızlık kıskacı içinde kalmaktadırlar. (Bu baskı ve sıkışma koruyucu önlemlerle mutlaka rahatlatılmalıdır). Gençler için akademik başarı ve eğitime ilişkin bu baskı lise 1, lise 2 ve lise 3 yıllarına iyi bir üniversiteyi kazanamama korkusu ve kaygısı şeklinde hissedilmektedir. Bir yandan geleceklerine ilişkin önemli bir karar verme zorunluğu, diğer tarafdan kendi istek ve beklentilerine belki de hiç uymayan koşullanmalar arasında kalan gençler kendilerini zorda hissetmektedirler. Yaşamlarının bu özel çağında, kimlik ve kendilik arayışlarının getirdirdiği sorunlar, arkadaş, aile ilişkilerindeki sarsıntılar ile gelecek kaygısı ve korkusu birleşmektedir. Bu durumda yardım alabilecekleri, sorunları, duygu ve düşüncelerini paylaşabilecekleri kendilerini eleştirmeden, yargılamadan, yansız dinleyebilen ve anlamaya çalışan güvenebilecekleri yetişkinlere gereksinim duyarlar. Okullarda, devam ettikleri kurslarda ve evlerinde anlayış, kabul ve desteğe herzamankinden fazla gereksinim olduğu yadsınamaz. Bu nedenle, çocuk ve gençleri içinde bulunulan durum, kişisel özellikler, çevresel etkenler ile bir bütün olarak ele alarak, gerekli yardım ve destek zamanında sağlanmalıdır.

Özetle, Çocuk ve gençlerin intihar ya da şiddete yönelme davranışlarının önlenmesinde, içinde yaşadıkları koşulların yanısıra duygusal ve sosyal desteklerden yoksunluk, depresyon, sevdiği birini kaybetme, bir yere ait olamama, saldırganlık, şiddete eğilim ile mükemmelliyetçi, güvensiz ve çabuk kırılabilir olma gibi özelliklerin bilinmesi yardımcı olacaktır. Çocuk ve gence ondan gelen uyarıları dikkate alarak, izin verdiği ölçüde ancak güvenini kazanarak yardımcı olunabilir.

Çocuk ve genci tanımaya ilişkin temel ögeler tablo içinde aşağıda belirtilmiştir.

İNTİHAR GİRİŞİMLERİ İÇİN RİSK FAKTÖRLERİ

-Ailesel risk faktörleri (parçalanmış aileler, istismar, iletişimsizlik, bağlanma sorunları, ailede bir psikopatoloji, çok çocuk olması, ilişki bozukluğu vb.).

-İntihar düşünceleri ve geçmiş girişimler.*

-Stresli yaşam olayları(ayrılık, kayıp, -travmatik yaşantılar-).*

-Şiddetli geçimsizlik,

-Başarısızlık,

-Ailede ya da yakın çevrede intihar girişimlerinin bulunması.*

İNTİHARI YORDAYICI FAKTÖRLER

~Yalnızlık duygusu gözleniyor olması,

~Okulda ya da işte sorunlar yaşanması ve bunların giderek artışı,

~Fiziksel /ruhsal hastalıkların ümitsizlik ve bıkkınlık yaratması,

~Cinsel tercih karmaşası

~Madde bağımlılığı

~Ani duygu durumu değişmeleri(Birden içe kapanma, umutsuzluk, hayattan zevk almama, anlamsızlık gibi)

~İntihar etmekten, kaybolup yok olmaktan, şiddetli ceza verme isteğinden sıkça söz ediyor olunması.

İNTİHAR İLE İLİŞKİLİ DUYGULAR VE EĞİLİMLER

-Derin üzüntü ve umutsuzluk

-Öfke-saldırganlık

-Dürtüsel davranışlar (engellenmeye karşı toleransın düşük olması, duygulanımda düzensizlik, plan yapamama).

-Yoğun hayal kırıklığı (bir işe başlamadan, bir tepki vermeden önce yeterince düşünememek şeklinde kendini gösteren bilişsel bir işlev)

İNTİHARDAN KORUYUCU FAKTÖRLER

~PROBLEM ÇÖZME BECERİLERİnin ortaya çıkarılması,

~Baş etme becerilerinin geliştirilmesi, desteklenmesi

~Sosyal ve sportif etkinliklere katılma, katılımı heveslendirme (Özellikle okullarda)

~YAŞAMI SÜRDÜRME NEDENLERİne farkındalığı artırma: (hayattta kalma ve başetme inancını pekiştirme, belirli bir plan ve hedef koyabilmenin sağlanması, sorumluluklarının farkına vardırma,

~Çocuk ve genç intihar etmekten korkuyor, sosyal açıdan onaylanmaya önem veriyor ya da ahlaki engelleri düşünüyor ise bunları farketmesi desteklenerek de yardımcı olunabilir. Ancak başetme becerilerinin ortaya çıkarılması ve desteklenmesi şarttır.

Kaynaklar

1. Gould, MS. ve Shaffer, D. (1986).The impact of suicide in television movies: Evidence of imitation, New England J Med , 315,690-694.
2. Pfeffer, C. (1990). Preoccupations with death in normal children:The relationship to suicidal behavior, Omega, 20(3), 205-212.
3. Cuddy-Casey, M., Orvaschel, H. (1997). Children’s understanding of death in relation to child suicidality and homicidality, Clin Psychol Rev, 17(1), 33-45.
4. National Center for Injury Prevention and Control, Center for Disease Control, Division of Violence Prevention (1995) Suicide among children, adolescents and young adults United States, 1980-1992 NET News Digest, (19), 1-2.
5. National Center for Health Statistics (1968-1991). Vital statistics of the United States, 2. Mortality-Part A U.S. Government Printing Office, Washington D.C.
6. Juon, HS., Ensminger, ME. (1997). Childhood, adolescent and young adult predictors of suicidal behaviors: A Prospective study of African Americans, Jr Child Psychol Psychiat 38(5),553-563.
7. Taneli, S., Erden, G, Yılmaztürk, M. (1982). Çocuk ve ergenlerde intihar girişimleri, XVIII Ulusal Nörolojik Bilimler ve Psikiyatri Kongre Kitabı, İstanbul.
8. Moscicki, EK. (1994). Gender differences in completed and attempted suicides, Annals of Epidemiol Rev, 4,152-158.
9. Rao, U., Weissman, MM., Martine, JA. ve ark. (1993)Childhood depression and risk of suicide, J Am Acad Child Adoles Psychiat, 32, 21-27.
10. Brent, DA., Perper, JA., Goldstein, CE. ve ark. (1988).Risk factors for adolescent suicide, Arc Gen Psychiat, 45, 581-588.
11. Harrington, R., Bredenkamp, D., Groothues, C. ve ark: (1994).Adult outcomes of childhood and adolescent depression. III:Links with suicidal behaviors, J Child Psychol Psychiat, 35,1309-1319.
12. Harter, S., Marold, DB. ve Whitesell, NR. (1992).Model of psychosocial risk factors leading to suicidal ideation in young adolescents, Dev Psychopathol, 4,167-188.
13. Blatt S, Zuroff D (1992) Interpersonal relatedness and self definition: Two prototypes for deppression, Clin Psychol Rev, 12, 527-562.
14. Goldsmith, SJ, Fyer M, Frances A (1990) Personality and suicide, Suicide Over the Life Cycle içinde, SJ Blumental ve DJ Kupfer (Ed) American Psychiatric Press, Washington D.C., s: 155-176).
15. Woods, PJ. ve Muller, GE. (1988).The contemplation of suicide: Its relationship to irrational beliefs in a client sample and the implications for long range suicide prevention, J Rational-Emotive and Cognitive-Behaviour Theraphy 6, 236-258.
16. Monk, M. (1987). Epidemiology of suicide, Epidemiol Rev 9:51-69.
17. Smith, JC., Mercy, JA. Conn, JM. (1988). Marital status and risk of suicide, Am Jr Public Health 78: 78-80
18. Platt, S. (1984). Unemployment and Suicidal behaviour: A review of literature, Soc Sci Med 19(2), 93-115.
19. Dilsiz, F. Dilsiz A ve Ökten, N. (1992). Bir grup ergen suisidinde demografik özellikler, 1992 Çocuk ve Ergen Psikiyatrisi Günleri: 25-28 Nisan 1992 Kongre Kitabı, Saray Tıp Kitabevleri, 366-369.
20. Durkheim, E. (1897). Suicide (Çev. A Spaulding ve G Simpson 1951) The Free Press, New York.
21. Moens, FG., Haenen, V., Woorde, H. (1988). Epidemiolojical aspects of suicide among the young in selected Europian Countries, J Epid Comm Health, 42, 279-285.
22. Rook, KS., Pietromonaco, P. (1987). Close relationship:Ties that heal or ties that bind? Advances in Personal Relationships, 1, 1-35.
23. Breault, KD., Barkey, K. (1982). A comparative analysis of Durkheim’s theory of egoistic suicide, Sociological Quarterly, 23, 321-331.
24. Stack, S. (1983). The effect of the decline in institutionalized religion on suicide, Jr Scientific Study Rel., 22, 239-242.
25. Shaffer, D. (1974). Suicide in childhood and early adolescence, Jr Child Psychol Psychiat, 15, 275-291.
26. Andrews, JA. & Lewinsohn, PM.(1992). Suicidal attempts among older adolescents: Prevalence and co-occurrence with psychiatric disorders, J Am Acad Child Adoles Psychiat 31, 655-662.
27. Lewinsohn, PM., Rohde, P., Seeley, JR. (1993). Psychosocial characteristics of adolescents with a history of suicide attempt, Jr Am Acad Child Adolesc Psychiat, 32, 60-68.
28. Ewing, CP. (1990). When Children Kill: The Dynamics of Juvenile Homicide , Lexingtonooks, Boston.
29. Desjarlais, R., Eisenberg, L., Good, B., Kleinman, A. (1995). World Mental Health : Problems and Priorities in Low-income Countries. Oxford University Press, New York.
30. White, E., Elsom, B., Prawat, R. (1978). Children’s conceptions of death, Child Dev, 49, 307-310.
31. Speece, M., Brent, S. (1992). The acquisition of a mature understanding of three components of the concepts of death, Death Studies, 16, 221-229.
32. Townley, K., Thornburg, K. (1980). Maturation of the concept of death in elementary school children, Educational Research Quarterly, 5(2), 17-24.
33. Candy-Gibbs, S., Sharp, K, Petrun, C. (1984-1985). The effects of age : object and cultural/religious background on children’s concepts of death, Omega, 154, 329-345.
34. Fasko, S., Fasko, D. (1990-1991). Suicidal behavior in children. Psychology: A Jr Human Beh, 27-28, 10-16.

Doç. Dr. Gülsen Erden

Psikoterapist Olarak Klinik Psikologlar: Geçmiş, Gelecek ve Alternatifler

Psikoterapist Olarak Klinik Psikologlar: Geçmiş, Gelecek ve Alternatifler

Klinik psikologların psikoterapinin doğuşundaki rolü, bu yüzyılın ikinci yarısında muazzam bir değişikliğe uğramıştır. Doktora dereceli klinik psikologlar başlangıçta psikiyatristlerin kontrolü altında psikoterapi yapma tehlikesi ile karşılaştılarsa da, günümüzde bizzat kendileri terapi yapmakta ve yüksek lisans dereceli sosyal çalışmacılara ve evlilik danışmanlarına oranla daha düşük ücretlerle hizmet verirken, psikoterapistin rolü açısından da daha üstün durumdadırlar. Bu makalede de, psikoterapinin klinik psikolojinin temel aktivitesi haline gelmesinden önce klinik psikolojinin durumu ve özellikle İkinci Dünya Savaşı sonrası doktora dereceli klinik psikologların psikoterapideki rolleri gibi konular tartışılacaktır.

Bu tarihsel analizin üç amacı vardır: Birincisi, eğer klinik psikologlar İkinci Dünya Savaşı öncesi ve sonrasında, klinik psikolog ve psikiyatristler tarafından psikoterapi ile ilgili olarak alınan karar ve önlemlerin her iki uzmanlık alanı (psikoloji ve psikiyatri) ve toplum için önemini bilip değerlendirebilirlerse, günümüzdeki ani ve büyük değişikliğin sonuçlarını daha iyi tahmin edebilir ve cevaplandırabilirler. İkincisi, tarih bugünkü değişikliklerin çatısının, geçmişte yapılan hataların pozitif olarak geriye çevrilerek değerlendirilmesi yoluyla değil, psikoloji ve toplum için en iyi olanın düzenlenmesi yoluyla bize yardımcı olur. Son olarak, bir kişinin ya da uzmanlık alanının tarihini gözden geçirmek, tevazu ve perspektif duygusu elde etmek açısından önemli olabilir.

Klinik psikolojinin Amerika’daki öncüleri ruh sağlığı bozuk kişilerle psikoterapiyi, psikiyatrinin bir alanı olarak gördüler ve enerjilerini, psikolojinin diğer klinik uygulamalarına doğru yönlendirdiler. Amerika’da klinik psikolojinin 1896’daki ilk psikoloji kliniğinin kurucusu olan Lighner Witmer öğrenme güçlüğü ve gelişimsel bozukluğu olan çocuklara yardım konusunda önemli adımlar attı. Witmer (1907) okul başarısızlığı olan çocukların yeteneklerinin değerlendirilmesi üzerinde çalıştı ve okuma ve konuşma bozukluğu olan çocukların, bunlarla başaçıkabilmelerine yardımcı olmak amacıyla özel ders metotları kullandı. Sosyal çalışmacılar ile işbirliği yaparak çocuğun okul çevresini değiştirmek için çaba harcadı, çünkü düşük akademik performansın sıklıkla okul personelinin düşük beklentileri veya yetersiz yönlendirmeleri ve bilgi aktarımı olduğuna inanıyordu. Kısacası Witmer, klinik psikologların rolünü, danışma odasının dışına doğru iyice yaydı. Okullarla ilgili olarak yapılan bu çalışmaya ek olarak, klinik psikologların, kötü sosyal koşulların (örneğin, kenar mahallelerde yaşayan çocuklar vb.) değiştirilmesine yönelik olarak yapılan önleyici sosyal faaliyetler konusunda da çalışmalarını gündeme getirdi.

Witmer’in kliniğini kurmasından sonraki on yıl içinde klinik psikologlar, insan refahının arttırılması amacıyla geliştirdikleri önemli yeni psikolojik teknikleri uygulamaya koydular. 1905’te Shephard Franz, rehabilitasyon altında bulunan beyin hasarlı hastaların, verilen eğitim sayesinde konuşma bozukluklarının üstesinden gelebildiklerini gösterdi. Bundan birkaç yıl sonra Grace Fernald, gençlik mahkemelerinde genç suçluların mahkumiyeti ile ilgili olarak verilen kararlarda, suçun genetik bir yatkınlık olarak değerlendirilmemesi gerektiği ve suçlunun durumunun da göz önünde bulundurulmasını sağlama yönünde çalışmalara başladı. Bazı klinik psikologlar da yürüttükleri laboratuvar çalışmaları ile ruhsal hastalıklar ve gelişimsel yetersizliklerin tanısı ve değerlendirilmesi konularında gelişmeler elde ettiler.

Klinik psikologların sayısı 1930’ların sonunda önemli ölçüde arttı ve klinik psikoloji uygulamaları yayıldı. O tarihlerde çok az sayıda klinik psikolog psikoterapi ile ilgileniyordu ve genellikle bir psikiyatristin süpervizyonu altındaydılar. David Shakow (1938), II. Dünya Savaşı’ndan önceki yıllarda psikologlar için, içinde az da olsa psikoterapi bulunan bir yıllık staj programı önerdi. Staj, diğer meslekdaşlarla çalışmayı öğrenme, tanı ve değerlendirme becerilerini elde edebilme gibi açılardan önem taşıyordu. Psikoterapi ise, staj dönemi boyunca bir psikiyatristin süpervizyonu altında bir hasta ile çalışarak ona yardımcı olmak anlamına gelmekteydi. Shakow, bu staj yoluyla psikologlara sosyal çalışmacılarla çalışma ve onlarla birlikte ev ziyaretlerinde bulunma olanağını sağlamış oldu.

Bu tarihsel gelişimden de anlaşılacağı gibi, psikoloji bilgilerimizin insan refahı için kullanılabileceği klinik psikoloji adı verilen ve gittikçe gelişen bir alan mevcuttur, ancak ruhsal bozuklukların tedavisinde psikoterapi, klinik psikoloji içerisinde merkezi bir konum elde edememiştir. Bugün klinik psikoloji için temel olan konular (psikoterapiye verilen önem, özel klinik uygulamaları vb.)alanımızın kurucuları için merkezi bir öneme sahip olmamıştır.

İkinci Dünya savaşı ve bu savaşın yan etkileri, klinik psikoloji, psikiyatri ve psikoterapi kurumları arasındaki ilişkileri temelinden değiştirdi. II. Dünya savaşı sırasında ve sonrasında askeri personel için ruh sağlığı hizmetlerine olan talep inanılmaz bir biçimde arttı. Savaştan dönen ve psikiyatrik veya mesleki ve kişisel uyum problemleri gösteren binlerce askerin yeniden uyumunu sağlamak amacıyla Gaziler Hastanesi (Veterans Administration), psikiyatri bölümlerini bünyesindeki tıbbi merkezlere bağlayarak klinik psikoloji stajyerliğini başlattı ve böylece psikiyatrik yardım olanakları sağlamış oldu. Burada eğitim konferansları düzenlendi, psikolojik araştırmalara destek verildi ve ruh sağlığı alanında çalışan yeni elemanlar kurumun bünyesine katıldı.

Gaziler Hastanesi’nin klinik psikologlarla ilgili iki yaklaşımı, alanın gelişiminde çok etkili oldu. Bu kurum, klinik psikologların kuruma girişi için doktora derecesi koşulunu koydu. Bu, böyle bir sistemin hastane temelli olması ve klinik psikologların da bu sistemin bir parçası olarak görülme arzuları göz önüne alındığında şaşırtıcı değildi. Buna ek olarak Gaziler Hastanesi, klinik psikologların doktora eğitimi için de bütçeden pay ayırdı.

Bin dokuz yüz kırklarda pek çok klinik psikolog bu hastanelerde ilk psikoterapi deneyimlerini kazandılar. Bununla birlikte, klinik psikologlara bu askeri hastanelerde verilen eğitim doğrudan psikoterapi yönelimli bir eğitim değildi. Miller’in aktardığına göre burada klinik psikologlara verilen eğitim, psikometri, kişilik kuramları, yetenek ve zeka testleri ve de tanıya yönelik görüşme gibi konularda psikologların yeteneklerini geliştirmeye ağırlık veren bir eğitimdi. Ayrıca ruh sağlığı ile ilişkili araştırmalar konusunda da cesaretlendirildiler. Psikoterapi, stajyerlik eğitiminin ancak son döneminde yer alıyordu ve son dönemde de psikolog yalnızca bir psikiyatristin uygun görmesi ve süpervizyon vermesi koşuluyla psikoterapi uygulaması yapabiliyordu. Bu durum askeri hastaneler dışındaki tıbbi merkezlerde de aynı idi.

Amerikan Psikoloji Derneği (APA)’nin klinik psikoloji eğitiminden sorumlu olan komitesi de psikoterapiyi klinik psikologların merkezi bir aktivitesi olarak görmüyordu. Bu komite, klinik psikologların önce bilim adamı, daha sonra klinisyen olmaları amacını taşıyan bir eğitim programı planladı ve klinik psikologları bu program çerçevesinde bir araya getirdi. Bu eğitim programında, araştırma, tanı ve psikolojinin genel ilkeleri, en az psikoterapi teknikleri kadar önem taşıyordu. Komite, klinik psikologların psikoterapiyi bağımsız olarak yapmaları yerine, içinde psikiyatristlerin de bulunduğu bir tedavi grubu içerisindeyken yapmaları gerektiği görüşünü savunuyordu.

Komitenin bu görüşüne rağmen bazı psikologlar, psikoterapinin kendilerinin merkezi aktiviteleri olmasını istiyorlardı ve bir psikiyatristin süpervizyonu altında çalışmak istemiyorlardı. Saroson (1981) ve Shakow (1978)’a göre, klinik psikologların psikoterapide daha geniş ve bağımsız bir rol elde etme çabaları, maddi kazanç ve profesyonel statü arzularından kaynaklanmaktaydı. Aslında daha özgeci kaygılar, bazı psikologların, psikoterapi üzerinde psikiyatrinin egemenliğinin yine psikiyatrinin işine yarayacağına olan inançlarından kaynaklanıyordu. Psikoterapi üzerinde psikiyatrinin egemenliği, yeterli hizmeti verebilecek servis sayısının bulunmaması nedeniyle toplum için zararlıydı.

Her ne kadar psikiyatristlerin psikoterapide klinik psikologlara oranla daha etkili oldukları ile ilgili bir kanıt yoksa da, psikiyatri psikoterapi üzerindeki tekelini mücadele ederek zorla korudu. Bazı psikiyatristler psikoterapi yapmak için yeterli eğitimi ve süpervizyonu olmayan profesyonellerin psikoterapi yapmasının etik olmayacağı görüşünü savundular. Şüphesiz ki bazı psikiyatristler de hasta için zararlı olacağı gerekçesiyle bu görüşe karşıydılar. 1950’lerin sonunda klinik psikologlar, psikiyatristlerin psikoterapi üzerindeki tekelini kırdılar ve APA’nın klinik psikolog olan 12 üyesi tanı koyucu rollerinden sıyrılarak bağımsız olarak psikoterapi yapmaya başladılar.

Bin dokuz yüz kırk ve 1950 arasındaki dönemde klinik psikolojinin psikoterapi konusunda verdiği mücadelede unutulmaması gereken birkaç önemli tarihi ders vardır. Klinik psikolojinin psikoterapi alanında yükselmesine karşı gelen psikiyatrinin çabası, örneğin gelecekte profesyonel birliklerin oluşturulabilmesinde rol oynayan genel ilginin oluşmasına engel olabilirdi. Geçmişe baktığımızda, psikiyatri psikoterapi üzerindeki tekelini aşırı derecede korumuş ve elinde tutmaya çalışmıştır. Bu davranış, modern bakış açısıyla değerlendirilecek olursa, kendini korumaya yönelik bir davranış olarak kabul edilebilir.

Tarihsel açıdan ikinci önemli nokta, Gaziler Hastanesi’nin, kararlarına destek sağlayacak geniş bir araştırma literatürü bulunmamasına rağmen, klinik psikologlar için eğitim dereceleri kararlaştırmalarıdır. Psikoterapinin sonucu ve kalitesi üzerinde, uygulayıcının derecesi ve eğitiminin etkisi ile ilgili verilerin bulunmaması ve Gaziler Hastanesi’ndeki klinik psikoloji bizi şu noktaya getirmiştir: Klinik tedavi bir doktora derecesi gerektirmektedir. Klinik psikoloji alanındaki doktora derecesi ve psikoterapi arasındaki ilişki, kutsal bir ilişki değil, elli yıl önce konmuş siyasi bir karardır ve bu kararın geçerli verileri yoktur. Gelecekte de bu karara bağlı kalmak insan refahı için harcanacak olan potansiyelimizi geliştirmemize engel olabilir. Bizim alanımızın psikoterapi deneyimi, İkinci Dünya Savaşı’ndan sonra Gaziler Hastanesi’nin psikologları bu işin içine itmesi ile başlamış, bu tarihten sonra da kaynakları ve toplum içindeki yeri giderek yükselmeye, değer kazanmaya başlamıştır. Federal hükümet çok sayıdaki meslek elemanına ücret ödemiş ve meslek, hükümetin bu kaynak ve uygulamalarından anlamlı düzeyde etkilenmiştir.

Psikiyatri ve Psikoloji İçin Yeni Düzenin Sonuçları

Askerler Birliği’nin programları ve diğer federal programlar 1946 yılında Ulusal Ruh Sağlığı Örgütü tarafından onaylanmıştır. Bu durum hem psikiyatrinin hem de psikolojinin kişiliklerini geliştirmeleri açısından yararlı olmuştur. İkinci Dünya Savaşı öncesinde psikiyatri, tıbbın diğer dallarına oranla daha az ilgi görmekteydi. Fakat savaş sonrasındaki yıllarda hem ücreti hem de prestiji arttı ve çok sayıda başarılı tıp öğrencisi psikiyatri eğitimini tercih etti. Bu değişiklikten klinik psikoloji de yararlandı. 1946'da Gaziler Hastanesi'nin klinik psikolojideki ilk eğitim programları 200 kişiye ulaştı. On bir yıl sonra bu kurumlar 733 klinik psikoloğu çalıştırdı ve 775 kişiyi eğitti. Gaziler Hastanesi İkinci Dünya Savaşı’ndan günümüze dek en çok psikolog istihdam eden kurumlardan biridir.

Her ne kadar psikoterapi yalnızca klinik psikolojinin ilgi alanı olmadıysa da, klinik psikolojiyi yaşama geçiren temel bir aktivite haline geldi. APA’nın 1960 ve 1986 yılları arasında üyeleri ile gerçekleştirdiği bir tarama çalışması sonucuna göre, klinik psikologların en sık gerçekleştirdikleri profesyonel aktivite psikoterapidir. 1991 yılında yapılan tarama çalışmasında ise psikoterapi klinik psikologların en sık gerçekleştirdikleri ikinci profesyonel aktivitedir. Bu durum, psikoterapiye olan ilginin hala yüksek düzeyde olduğunu gösterir.

APA, büyüme ve etki konusunda, klinik psikolojinin psikoterapinin yaygınlaştırılması konusundaki artan rolünden yararlandı. APA, bu yüzyılın ilk çeyreğinde yavaş yavaş büyüdü, ancak üye sayısının hızla artması büyük ölçüde İkinci Dünya Savaşı’ndan hemen sonraki yıllarda oldu. Bu büyümenin lokomotifi ise klinik psikologlardı.

Yukarıda profesyonel kurumların tarihçeleri ile ilgili olarak aktarılanlardan da anlaşılacağı gibi, bu profesyonel kurumların psikoterapiyi teşvik etmiş olmaları klinik psikologlar ve APA için yararlı olmuş; psikoterapi psikolojinin topluma yararlı olmasının en iyi yolu olarak görülmüştür. Fakat klinik psikologlar zamanlarının ve enerjilerinin büyük bir bölümünü bu işe harcamaya, diğer aktiviteler için zaman ayırmamaya başlamışlardır. Darley ve Wolfle (1946), federal hükümetten ruh sağlığı hizmetlerine ayrılan finansal kaynaklar ile ilgili olarak yerinde bir uyarıda bulunmuşlar ve bu durumun uygulamalı psikolojinin yalnızca klinik ve terapötik aktiviteler ile tanımlanması yolunda bir eğilime neden olabileceğini; bunun da psikologların gerçekleştirmeleri gereken diğer araştırma ve uygulama aktivitelerine zarar verebileceğini belirtmişlerdir.

Psikoterapinin toplumun yalnızca küçük bir bölümüne ulaşabildiğine şüphe yoktur. Klinik psikologların psikoterapiyi merkezi uğraşları olarak ele almaları, toplumun yalnızca küçük bir bölümüne yardım edebilmeleri anlamına gelir. Fakat farklı alanlara odaklanmak, psikoloji bilgilerimizi insan problemleri ile ilgili olarak kullanabileceğimiz daha etkili yolları bulmamıza yardımcı olabilir.

Eğer psikoterapi, İkinci Dünya Savaşı öncesinde ya da sonrasında, klinik psikologların diğer bazı yan aktivitelerinden biri olarak ele alınıp öyle kabul görseydi, bu durumda klinik psikologların topluma katkısının ne olabileceği konusunda spekülasyon yapmak ilginç olabilirdi. Bu durumda klinik psikologların merkezi aktiviteleri neler olabilirdi? Adli Psikoloji mi? Rehabilitasyon Psikolojisi mi? Önleyici program geliştirme ve değerlendirme mi? Fiziksel sağlığı koruma mı?. Sayılan bu aktivitelerin hiçbiri değersiz aktiviteler değildir. Bu noktada, klinik psikolojinin psikoterapiye bağlanma nedenini tekrar gözden geçirmek önemlidir. Daha önce tarihsel gelişim anlatılırken de değinildiği gibi, para, iş imkanı ve prestij bu noktada önemlidir.

İnsan refahını sağlama açısından en iyi yolumuzun psikoterapiyi çekirdek aktivite olarak kabul etmek olduğunu varsayarsak, şüphesiz ki bu durumun alanımıza olan etkilerinin pozitif olduğunu da kabul etmemiz gerekir. Sarason (1981) ise, psikoterapi uğraşının psikoloji üzerindeki negatif etkilerinin ihmal edilmiş olduğunu belirtmektedir. Sarason’un sık sık belirttiği gözlemlerine göre klinik psikologların dikkati güçlü bir şekilde psikoterapiye odaklanmıştır. Kişilerin problemlerine diğer yöntemlerle müdahale yolları daha az dikkat çekmektedir. Psikoterapi bireysel psikoloji içerisinde aşırı derecede önem verilen cezbedici bir alan ve hastalıklar için de bireysel tedavi en iyi yaklaşım olarak kabul edilmektedir. Önleyici müdahaleler ve insan davranışının toplumsal düzeyi yeterince önemsenmemektedir.

Fox (1994) ise, klinik psikologların ruh sağlığı problemlerinin çözümü için bireysel psikoterapi üzerinde odaklanmalarının bedelini, politikacıların ve halkın kendilerini, sosyal politikalar ile ilgilenmeyen, görüşlerini belirtmeyen, toplumsal düzeydeki insan problemleri ile ilgilenmeyen kişiler olarak görmeleri ile ödediklerini belirtmektedir.

Sarason ve Fox’un, klinik psikologların psikoterapideki rollerinin azaltılması ile ilgili görüşü, onların bahçeden dağa sürülmeleri anlamına gelmemelidir. Eğer doktora düzeyindeki klinik psikologlar temel aktiviteleri olarak psikoterapi yapmaya itilmezlerse, odaklanmak istedikleri alana oryantasyonları konusunda yardımlar yapılabilir.

Psikiyatristler de halen psikoterapi ile ilgilenmektedirler fakat psikoterapideki rolleri sınırlanmıştır. Bilinçli kişiler, tanısal değerlendirme ve ilaç yazmak gibi yalnızca psikiyatristin yapabileceği işler dışındaki herhangi bir şey için psikiyatriste ödeme yapmak istememektedirler. Greenblatt ve Rodenhauser (1993), bu ilkenin, psikiyatristlerin hastane şefliği, klinik direktörlüğü, ruh sağlığı komisyon üyeliği gibi idari işleri ele almalarıyla daha da yerleştiğini belirtmektedirler.

Bu mali ve uygulamalı gerçekler psikiyatrinin profesyonel sosyalizasyonu üzerinde uzun dönemde karşılıklı etkiye sahiptiler. Psikoterapinin diğer yardımcı meslek gruplarına da açık olması, psikoterapiyi daha az prestijli, kazançlı ve çekici hale getirdi. Bir tıp fakültesinden mezun olan kişiler, kalp-damar cerrahisi veya pediatri ihtisası görüyor iseler, şüphesiz ki sosyal çalışmacılar ve diğer profesyoneller var iken, ayrıca bir de klinik aktiviteler için eğitim almaları güçtür. Bu belki de son yıllarda psikiyatri eğitimine başvuruların sayısındaki azalmanın temel nedenlerinden biri olabilir. Psikiyatrideki yavaş büyüme, düşük gelirli kişilerin ihtiyaç ve rollerinde artışa neden oldu. 1975’ten 1990’a kadar geçen süre içerisinde Amerikan psikiyatristlerinin sayısı yalnızca 10.000 civarında arttı. Bununla birlikte klinik psikolog sayısındaki artış 27.000, aile ve evlilik danışmanlarının sayısındaki artış 34.000, klinik-sosyal çalışmacıların sayısındaki artış ise 55.000’dir.

Özetle, psikiyatrinin psikoterapiye olan ilgisinin uzun süreli sonuçları, kısa süreli ödüllerinden daha az ümit vericidir. Psikiyatrinin deneyimi, Amerikan ruh sağlığı servislerinde, kıdemli kıdemsiz kişilerin birlikte çalışması konusunda bir kararsızlık olduğunu göstermektedir. Fazla çalışma süreleri, kazançla ilgili kaygılar kıdemli kişileri kısıtlamakta, bir meslekdaş ile ortak çalışmak pahalıya gelmektedir. Aslında bu durum her zaman için geçerli değildir. Her ne kadar master düzeyindeki profesyoneller psikoterapinin çoğunu sonlandırabiliyorlarsa da, doktora düzeyindeki pek çok psikolog, kıdemsiz meslekdaşlarının süpervizörü olma ihtiyacını hissedecektir. Bu nedenle de doktoralı psikologlar psikoterapi alanında önemli bir rol oynamaktadırlar ve oynayacaklardır.

Cumming (1995)’in tahmini, yakın bir gelecekte ekonomik faktörlerin, psikoterapi yapan bazı psikologları bu işi iş dışında da yapmaya iteceği yönündedir ve psikiyatrinin son dönemdeki tarihi de bu tahmini destekler niteliktedir. Olanaklar ve kaynaklardaki bu bozulma klinik psikoloji doktora programlarının sayısı ya da uygulamalarının kalitesinde azalmaya neden olabilir. Bu durumlardan bazıları kaçınılmaz olabilir fakat psikiyatrinin son dönemlerdeki pozitif göstergelerine bakıldığında bir avuntu bulunabilir. Amerikan psikiyatrisindeki bugünkü enerji ve heyecan, psikiyatristlerin, psikoterapideki giderek azalan rolleri ile başa çıkabilmeleri ve araştırılacak yeni alanlar geliştirebilmeleri ile bağlantılıdır. Eğer psikoterapi halen daha tek yetki alanı olarak göz önünde tutulur ve psikiyatrinin rasyoneli olarak tanımlanırsa, psikiyatristlerin beyin tasvirine (imaging), psikotropik ilaçla tedavinin geliştirilmesine ve genetik çalışmalara olan katkıları hızlı bir biçimde gelişemez.

Bugünkü Değişim

Doktoralı klinik psikologların, önceleri daha yüksek ücretlerle çalışan profesyonellerin kontrolü altındaki psikoterapi kurumlarında görev almalarına benzer şekilde, yüksek lisans düzeyli psikolojik danışmanlar ve sosyal çalışmacılar da klinik uygulamada klinik psikologlarla birlikte çalışmaya başlamışlardır. Klinik psikologların bir zamanlar psikiyatristlerin kontrolünde olması gibi, danışmanlar da sıklıkla süpervizyon için doktoralı klinik psikologlara başvurmaya başlamışlardır. Bunun en önemli nedeni, bu uzmanların genellikle bağımsız çalışma lisansına sahip olamamalarıdır.

Bu konudaki tarihsel sürece bakılırsa, yüksek lisans düzeyli bu uzmanların, bir zamanlar doktoralı klinik psikologların yaptığı gibi daha fazla özerklik için mücadele etmeleri beklenebilir. Doktoralı klinik psikologlar ve onların mesleki örgütleri de bu mücadeleye karşı direneceklerdir. Bu süreçte klinik psikologlar, psikiyatristlerin karşılaşmadığı üç engelle karşılaşacaklardır. Her şeyden önce, bu konudaki tartışmalar, politikacıların ve kamuoyunun bu alandaki profesyonellerin rolü konusunda yeterli ve ciddi bir bilgiye sahip olmadıkları bir ortamda gerçekleşecektir. İkincisi, bu alana ayrılan kaynaklar giderek azalmaktadır. Son olarak da, yüksek lisans düzeyli bu uzmanlar, psikologların kendilerinin tasarladığı eğitimi profesyonel olmayan danışmanların da almasının, psikoterapinin etkinliğini azaltmayacağı görüşünü ileri süreceklerdir.

Bugün yaşanan değişimde ekonomik faktörler de etkilidir. 1980’lerin sonlarından beri ruh sağlığı hizmetleri oldukça masraflı hale gelmiştir. Bu nedenle Koruyucu Sağlık Örgütleri (Health Maintenance Organizations) ruh sağlığı hizmetlerini sağlamada yüksek lisans düzeyli danışmanları yaygın olarak kullanmaya başlamıştır.

İkinci Dünya Savaşı’ndan sonra olduğu gibi, Gaziler Hastanesi’nin klinik psikoloji ve psikoterapinin kaderinde yine önemli bir rolü olacaktır. Tüm diğer devlete bağlı kurumlar gibi, bu kurum da giderlerini azaltması yönündeki baskıyla karşı karşıyadır. Bu baskılar sonucunda, bu kurumda çalışan psikologların sayısını azaltma ve doktoralı klinik psikologlarca yürütülen hizmetlerin daha düşük ücretlerle çalışan ve daha az eğitimli uzmanlarca verilmesi yoluna gidilmesi önerilmiştir. Gaziler Hastanesi’nin çok sayıda klinik psikolog çalıştırmasından dolayı, bu kurumun yapacağı bir değişiklik alanda çok önemli bir etkiye sahip olacaktır. İkinci Dünya Savaşı’ndan sonra klinik psikologların prestijini ve ekonomik kaynaklarını artıran bu kurum şimdi de tüm bu değişimleri tersine çevirme gücüne sahiptir.

Tüm bu gerçekler göz önünde bulundurulduğunda, sorulacak en iyi soru “klinik psikologlar yaşanan bu değişimle etkin olarak başa çıkmak ve insan refahına olumlu katkılar yapmaya devam etmek için ne yapabilirler?” olmalıdır. Makalenin sonuç bölümünde bu soruya yanıt aranmaktadır.

Alternatifler Evrenini Yeniden Açmak

Pek çok psikolog yaşanan değişimler nedeniyle klinik psikologların ruh sağlığı hizmetlerindeki rolünün kısa süreli terapiler, süpervizyon ve değerlendirmeyle sınırlanacağı endişesini taşımaktadırlar. Bunun sonucunda da daha kısıtlı bir iş sahası, düşük ücretler ve prestij, gençlerin daha az tercih edeceği bir uzmanlık alanı olma gelecektir.

Krizle başa çıkma konusundaki literatür bize, kaçınılmaz değişikliklere verilen ortak tepkinin ‘inkar’ olduğunu göstermektedir. Bazı klinik psikologlar şüphesiz bu olumsuzluklarla mücadele edeceklerdir. Amerikan psikiyatrisi konusundaki deneyimler, bu başa çıkma stratejisinin kısa süreli kazançlar getireceğini gösterse de, bu olumsuzlukların etkilerini yavaşlatmaktan öteye geçemeyecek ve süreç ilerledikçe psikolojinin kamuoyundaki güvenilirliğini sarsacaktır.

Mevcut krize verilecek bir başka uygun olmayan tepki de ‘ümitsizlik’tir. Bazı klinik psikologlar mevcut duruma klinik psikolojinin sonu olarak bakmaktadırlar. Alanımızın İkinci Dünya Savaşı öncesi tarihinin de işaret ettiği gibi, klinik psikologlar psikoterapi alanına girmeden çok önce de insan yaşamını daha iyiye götürecek çalışmalar yapmaktaydılar. Ayrıca, psikoterapi alanın temel bir etkinliği haline geldikten sonra da pek çok klinik psikolog, klinik psikolojinin toplum üzerinde yaratabileceği olumlu etkiler konusunda alternatif bakış açıları geliştirmiş ve uygulamışlardır. Ümitsizliğin yerine, geliştirdiğimiz ve geliştireceğimiz yeni müdahale yöntemleri üzerinde daha çok durursak, insan yaşamına yapabileceğimiz katkılar daha çeşitli ve etkili olacaktır.

Klinik psikologlar için en etkili başa çıkma yolu bilişsel yeniden değerlendirme (cognitive reappraisal) olacaktır. Shakow (1965) ve Sarason (1981) klinik psikoloji için “alternatifler evreni”nin İkinci Dünya Savaşı’ndan sonra tam olarak keşfedilmediğini, çünkü psikoterapi ile belirlenen kaynaklar ve prestijin hayal gücümüzü sınırlandırdığını ifade etmişlerdir. Doktoralı klinik psikologların psikoterapideki rolünün giderek azalması, alternatifler evrenimizi genişletmemiz için bir fırsat olabilir. Bunun yanı sıra, amacın toplumun refahını artırmak için psikoloji bilgisini kullanmak olduğu bir alanda temel aktivitenin ne olması gerektiğinin araştırılması zorunluluğu da bir kez daha ortaya çıkmıştır.

Sarason (1981) “eğer psikoterapi yapmayacaksak ne yapacağız?” benzeri sorularla psikolojinin alternatiflerinin genişletilmesi yönünde teşvik edici olmuştur. Sarason’un bu soruya verdiği yanıtlar da aynı doğrultuda etkilidir. İlk olarak, bireysel tedavi yoluyla insanlara yardım edebilmemize rağmen, koruyucu toplumsal yaklaşımın değerini de unutmamamız gerektiğini vurgulamıştır. İkincisi, psikologların toplumsal kurumların (örneğin, devlet okulları) gelişimi için yapacakları uygulamalarla, psikoterapiyle yaptıklarından daha fazlasını yapabileceklerini belirtmiştir. Son olarak da, klinik psikoloji için klinik hekimlik geleneği model alındığında, klinik psikologların kendi katkılarını yapabilmeleri için tıbbi kurumların bazı dezavantajlarını da yüklenmiş olacaklarını hatırlatmıştır.

Sarason’un bazı temaları, Levy’nin klinik psikoloji eğitimindeki değişiklikler için önerdikleriyle uyumlu görünmektedir. Levy, klinik psikoloji ve ilgili alanlarda eğitim ve uygulamanın bireysel psikoterapi yerine “insan hizmetleri psikolojisi” kavramı çerçevesinde organize edildiğinde daha üretken olacağını vurgulamıştır. İnsan hizmetlerine yönelik bir alan klinik psikoloji, sosyal psikoloji, danışma ve sağlık psikolojisi alanları arasındaki yapay ayrımları kaldırarak sosyal-toplumsal, psiko- davranışsal ve biyopsikolojik düzeylerdeki müdahalelerde daha eşit ağırlığa sahip olmalarını sağlayacaktır. Ayrıca bireysel ruh sağlığı ve psikoterapi, yerini toplumsal düzeyde insan refahını artırmak için psikoloji bilgisini kullanmaya bırakacaktır.

Bireysel tedaviden başka bir aktivite ile de uğraşmanın yararları, aynı zamanda klinik psikolojinin fiziksel sağlığın artırılmasına yönelik katkıları konusundaki analizlerde de vurgulanmıştır. Klinik psikoloji, sağlık alanına da önemli katkılar yapmıştır. Pek çok bulaşıcı hastalık, davranışı, yaşam tarzını ve sağlıkla ilgili tutumları değiştirmeye yönelik müdahaleler sonucu önlenebilmektedir. Dolayısıyla klinik psikolojinin katkılarını yalnızca ruh sağlığı alanı ile sınırlı tutmamak gerekmektedir.

Sonuç olarak, geçmişte asılı kalmamalıyız, ama geçmişte yaşananlardan öğrendiklerimiz olmalı. Bu makalede yapılan tarihsel analiz ve önerilen başa çıkma stratejilerinin klinik psikologlar için bir hareket noktası olabilmesi umut edilmektedir.

Kaynak: Humphreys, K. (1996). Clinical Psychologists as psychotherapists: History, future and alternatives. American Psychologist, 51, 190-197.


Özet Çeviri: Yrd. Doç. Dr. Ayşegül Durak Batıgün ve Uzm. Psk. Banu Yılmaz

Nöropsikoloji Bilimi: Tanımı, Faaliyet Alanları ve Ülkemizdeki Durumu

Nöropsikoloji Bilimi: Tanımı, Faaliyet Alanları ve Ülkemizdeki Durumu

Canlı varlıklar iki temel ögeden oluşur: zihin ve beden. İnsanoğlunun doğal merakı, evrendeki diğer olaylar gibi, canlı varlıkları da anlamaya ve bu konuda açıklamalara ulaşmaya yöneliktir. Bu amaca yönelik olarak da canlıların zihni, pozitif bilim dallarından psikolojinin kapsamında ele alınmıştır. Canlıların bedeni ise biyolojik bilimler olarak adlandırılan fizyoloji, biyokimya, histoloji, genetik gibi temel bilim dallarıyla tıp gibi uygulamalı dalların alanına girmiştir.

Belli konudaki bilgi birikimi ve teknolojinin yeterli olmadığı durumlarda, karmaşık konuları bileşenlerine ayırmanın ve bu bileşenlerin her birini ayrı ayrı anlamaya çalışmanın pratik bir yönü vardır. İş canlı gibi karmaşık varlıkları ve özellikle de insanı anlamak olduğunda, olayı farklı karmaşıklık düzeyinde ele alan bağımsız bilim dallarının varlıkları haklı da gösterilebilir; psikoloji, fizyoloji, biyofizik ve biyokimya dizisinde olduğu gibi. Ancak bu yapılırken canlı varlığın ne sadece zihin ve ne de sadece beden olmadığını ve canlı teriminin beden ve zihnin oluşturduğu bir bütünü ifade ettiğini unutmamak gerekir. Tek yaklaşım, canlıyı bileşenlerine ayırıp bağımsız bilim dalları içinde incelemek olsaydı, "ağaçları incelerken ormanı gözden kaçırma" tehlikesiyle karşı karşıya kalınabilirdi.

Günümüzde konuyla ilgili bilim alanlarının sahip olduğu veri tabanı ve ulaşılan teknoloji düzeyi canlı denen karmaşık varlığın bir bütün olarak ele alınmasını sağlayacak düzeye erişmiş bulunmaktadır. Böylelikle günümüzde canlı varlıkları çeşitli bileşen veya yönleri ile ayrı ayrı ele alan bilim alanlarının yanında konuyu bir bütün olarak ele alan bilim dalları da vardır. Birden fazla bilim alanını içermesi nedeniyle disiplinlerarası olarak adlandırılan bu bütünleştirici dallardan bir grubunda ise, beden ve zihin birarada ele alınmaktadır. Canlıyı oluşturan iki temel yönü bütünleşik bir yaklaşımla ele alan dallar arasında psikofizyoloji, fizyolojik psikoloji, biyopsikoloji ve nöropsikoloji gibi bilim alanları bulunmaktadır. Bu dalların her biri, temelde, beden ve zihnin ilişkisini ele almaktadır. Bununla beraber, bağımsız varlıklarını haklı gösterecek biçimde, bu bilim dallarının aralarında bazı farklar da vardır. Psikofizyoloji biliminde davranışsal olayların (örneğin kaygı ) bedensel olaylar (örneğin hormonlar) üzerindeki etkisi incelenmektedir. Fizyolojik psikolojide ise, bedensel olayların (örneğin beyindeki alın lobları) davranışlar (örneğin strateji kurma ve planlama) üzerindeki etkileri araştırılmaktadır. Biyopsikolojide beden-zihin ilişkisi evrim boyutu da gözönüne alınarak incelenir. Temel amacı doğayı anlamak olan bu temel bilim dallarının yanında nöropsikoloji, yine beden ve zihin ilişkisini ele alan ancak toplumun sorunlarına çözüm getirme amacını gütmesi nedeniyle, uygulamalı nitelikte olan bir bilim dalıdır. Nöropsikoloji bilim alanında amaç; tüm canlıların ve özellikle de insan bedeninin en önemli organı olan beyinde meydana gelen işlev bozukluklarının, zihinsel ve davranışsal süreçlere etkisini belirlemektir. Nöropsikoloğun görev alanı; konjenital, travmatik, tümöral ve enfeksiyöz hasarlar sonucu insanın zihninde, bilişsel süreç ve davranışlarında ortaya çıkan değişiklikleri ve ilgili hastalıkları ortaya koymaktır. Nöropsikolog örneğin, hippokampal formasyon sklerozlarının görüldüğü epilepsi hastalarında öğrenme sürecinin nasıl etkilendiğini veya Broca alanında işlev bozukluğuna yol açan tümöral oluşuma sahip hastanın konuşma becerisinde ne gibi bozulmaların olduğunu belirlemeye çalışır. Beyni içeren hastalıklarla bilişsel ve davranışsal olayların ilişkisinin ortaya konmasını içeren bu faaliyetler bütününe 'nöropsikolojik değerlendirme' adı verilir.

İdeal olarak nöropsikolojik değerlendirme, gerek kullanılan araçlar ve gerekse dayandığı bilim alanları açısından çok yönlü bir nitelik taşır. Bilişsel işlevler ve davranışların, beyinde meydan gelen hasar ve bozukluklarla nasıl etkilendiğini ortaya koymak, öncelikle bu ilişkiye duyarlı olan ve adına 'nöropsikolojik testler' denen, güvenirlik ve geçerlikleri belirlenmiş ölçme araçlarının kullanımını gerektirir. Böylece de beyindeki işlev bozukluğuna bağlı olarak oluşan bilişsel ve davranışsal bozukluklar nesnel puanlarla betimlenmiş olur. Güvenilir ve geçerli araçlardan elde edilen bu nesnel puanlara çeşitli istatistik analiz teknikleri uygulanabilir. Bu niceliksel bir yaklaşımdır ve psikoloji bilim alanından doğmuş olan Amerikan nöropsikolojisinin genel karakteristiğidir. Ancak nöropsikolojik değerlendirme, her bireyin kendine özgü olduğu ilkesinden hareket edilerek vaka çalışmaları ve niteliksel betimlemelere de dayanabilir. Bu tür bir yaklaşım ise kökenini nöroloji ve fizyolojiden alan Rus nöropsikolojisinin genel karakteristiğidir. Ancak pek çok nöropsikoloğun değerlendirmelerinde, niceliksel ve niteliksel yaklaşımları bütünleştirerek kullandığı söylenebilir.

Sonuç olarak kapsamlı bir nöropsikolojik değerlendirme, öncelikle, belirli beyin alanındaki hasarın yol açtığı bilişsel ve davranışsal değişikliklere duyarlı, bunları ölçen nöropsikolojik test ve ölçeklerden elde edilen puanlara dayanır. Nöropsikolojik değerlendirme için kullanılan psikometrik araçlar temel tüm bilişsel ve davranışsal işlevleri tarayan bataryalar şeklinde düzenlenmiş olabilir: Luria Nebraska Bataryası veya Halstead Reitan Bataryası gibi. Ancak bu bataryaların uygulanması uzun zaman almakta, tüm işlev alanlarına yöneldikleri için özel işlev alanları hakkında ayrıntılı bilgi verememektedirler. Bir başka yaklaşım ise, hastalığın özelliklerine ilişkin konularda ölçüm sağlayan testleri birarada kullanmaktır. Ancak nöropsikolojik değerlendirmeler, test puanlarının yanında, hastayla yapılan görüşmeler sırasındaki gözlemleri, klinik psikoloji alanında kullanılan tanı araçlarının sonuçlarını ve hastanın sosyal ve kültürel koşullarını da gözönüne almalıdır. Nöropsikolog bütün bu verileri, deneysel bir mantık süreci kullanarak sentezleyebilmeli ve sonuçta, bir yanda bilişsel ve davranışsal değişikler (yani zihin), diğer yanda da beyindeki hasarın türü ve yeri (yani beyin) konusunda doğru sonuçlara varabilmelidir. Görüldüğü üzere nöropsikolog, sinir sistemi ve hastalıklarını ele alan nörolojinin yanı sıra, psikometri, deneysel psikoloji, klinik psikoloji, danışmanlık psikolojisi alanlarının bilgi ve becerisine sahip, çok yönlü bir uygulamacı uzmandır. Böyle bir donanım ise, nöroloji, psikiyatri, klinik psikoloji veya deneysel psikoloji gibi alanlarda yetişmiş uzmanların, nöropsikoloji alanında lisans-üstü eğitimi (çoğu kez doktora) görmesiyle elde edilmektedir.

Nöropsikolojinin Uygulandığı Alanlar

Nöropsikolojinin, temelde, beyin-zihin ilişkinin değerlendirilmesine dayanan, sergilediği bütünleşik yaklaşımın kapsamındaki uzmanlık alanlarının bilgi ve becerisinin kullanımını gerektiren ve bu nedenle de disiplinlerarası nitelik taşıyan bir uzmanlık dalı olduğu belirtilmişti. Bu niteliklere sahip olan nöropsikolojinin uygulandığı alanları üç temel başlık altında toplamak mümkündür: tanı, hasta takibi ve rehabilitasyon, araştırma.

Tanı

Nöropsikolojinin uygulandığı alanlar arasında en fazla bilineni tanı koyma ile igili olanıdır. Nöropsikolojik değerlendirmenin geleneksel olarak amacı, bilişsel ve davranışsal bozuklukların, bedensel veya organik etkenlerden kaynaklanıp kaynaklanmadığını belirlemektir. Böylece de nöroloji ve nöroşirurjinin tedavi alanına giren hastalıkları, psikiyatrinin tedavi alanına girecek olanlardan ayırdetmektir. Öncelikle nöropsikolojik testleri ve ayrıca diğer gözlem türlerini kullanan nöropsikolog bilişsel ve davranışsal bozukluğun türü ve miktarını belirler. Daha sonra da bu bozukluklara yol açan beyin alanı ve alanın bulunduğu beyin yarıküresi ve mümkünse de hasarın türü konularında, bilimsel temele dayanan yordamalarda bulunur.

Beyni içeren ve dolayısıyla da organik nedene bağlı olan hastalıkların tedavisi tıp uzmanlarınca yapılır. Tıp uzmanlarının yürüteceği tedavinin şeklini belirleyen en önemli unsur, bozukluğun varlığı, türü ve yeri konusundaki bilgidir. Bu bilgiler özellikle bir cerrahi müdahele gerektiğinde hayati önem taşır. İki yanlı hippokampal formasyonun hasarlı olan bölümünün belirlenmesinde bir hata yapıldığında, nöroşirurjyen sağlam tarafı alır ve hasta, zaten bozuk ve işlevsel olmayan hippokampusu ve devamlı bakım ve koruma altında olmasını gerektirecek ölçüdeki bellek yitimi ile başbaşa kalır.

Elbette ki bozukluğun belirlenmesi, sadece nöropsikolojik değerlendirmeye dayandırılan bir iş değildir. Bu işlevin yerine getirilmesinde genel klinik muayene, nörolojik muayene ve özellikle de radyolojik tetkikler önemli yer tutar. Günümüzde beyin tomografisi (BT), manyetik rezonans görüntüleme (MRG) gibi, tıpsal uygulamalarda rutin kullanımı olan radyolojik tetkiklerin yanında, bazı kurumlarda fonksiyonel MRG (fMRG), positron emisyon tomografisi (PET), tek foton emisyon bilgisayarlı tomografi (SPECT) ve hatta magnetoensefalografi (MEG) gibi tetkik araçlarından yararlanılmakta ve bozukluğun yerinin belirlenmesine çalışılmaktadır. Bütün bu tetkiklerin kuvvetli taraflarının yanında zayıf tarafları da vardır. Nöropsikolog zihinsel işlevler hakkındaki bilimsel verilere dayanarak hazırlanmış olan testlerin sonuçlarını kullanır ve doğrudan gözleyemediği, kendisi için temelde bir 'kara kutu' olan beyin hakkında çıkarsamalarda bulunur. Beri yanda da BT, MRG gibi teknikler sinir sisteminin, bir anlamda doğrudan gözlenmesini sağlamaktadır. Fakat bu tetkikler sinir sisteminin sadece yapısal özelliklerini göstermekte, onun işlevde bulunuş biçimi konusunda bilgi verememektedir. Diğer yandan fMRG, PET, SPECT gibi tetkikler ise beynin çeşitli kimyasal maddeleri kullanma biçimini, yani işlevde bulunuşunu yansıtabilmektedir. Ancak bu tür işlevlerdeki bozulma ile hastadaki bilişsel ve davranışsal değişikler arasında bir ilişki kurulabilmesi, en azından günümüzde mümkün olamamaktadır. Ayrıca radyolojik tetkikler hastalığın ilk dönemlerinde herhangi bir bulgu da vermeyebilir. Görüldüğü gibi, daha sonraki tıbbi tedaviye esas oluşturacak biçimde, beyindeki bozukluğun yeri ve türünün belirlenmesi faaliyetinde hiçbir tetkik tek başına yeterli olamamakta, bütün bulguların birarada değerlendirilmesi gerekmektedir. Tanı koymada tek başına yeterli olmamakla beraber, nöropsikolojik değerlendirmenin özel yeri, yüksek teknoloji ürünü cihazlarla da olsa doldurulamamaktadır.

Hasta takibi ve rehabilitasyon:

Nöropsikolojinin uygulandığı ikinci alan, hastanın takip ve rehabilitasyonudur. Hastanın beyinsel rahatsızlığının bilişsel ve davranışsal durumuna yaptığı etkiler hakkında nöropsikoloğun verdiği bilgiler, hastanın kişilik yapısı konusundaki açıklamalar, yetenek ve becerileri; hastayla ilgilenen ve onunla çalışma durumunda olan psikiyatr, konuşma terapisti, danışman, fizik tedavi uzmanı ve hemşire gibi sağlık elemanları için büyük önem taşır. Uzmanlar bu bilgilerden, hastanın bakımı ve etkili bir şekilde idaresinde yararlanırlar. Bozulan ve korunmakta olan süreçler konusundaki bilgiler; hastanın bozukluklarını telafi etmede kullanacağı stratejilerin belirlenmesinde, rehabilitasyon programının yapılması ve gelecekteki yaşamının planlanmasında büyük önem taşır.

Hastanın takibi ve rehabilitasyonu, nöropsikoloğun, hastalığın seyri içinde meydana gelen değişiklikleri de belirlemesini gerektirir. Bu değişikliklerden doğal olarak ilki, hastalığın neden olduğu değişikliktir. Ancak bu saptamanın yapılabilmesi için, ilgili özelliğin hastalık-öncesi durumunun bilinmesi gerekir. Nöropsikoloğun buradaki işlevi, hastalıkla meydana gelen değişikliğe duyarsız olan fakat hastalıkla etkilenen süreç veya özellik konusunda bilgi sağlayabilen testleri kullanmaktır. Böylece de hastalık-öncesi yani 'premorbid' durum hakkında değerlendirme yapmaktır. Örneğin, beyinde meydana gelen bir hasarın zekaya etkisini belirleyebilmek için, nöropsikolog, zeka testi puanları ile yakından ilişkili olan fakat hasardan etkilenmeyen testler konusunda bilgi sahibi olmalıdır. Kural dışı yazımı olan İngilizce kelimeleri okuma hızı böyle bir testtir ve bu testin puanları, hasar öncesi zeka durumu hakkında bilgi verir. Okuma hızı puanlarının, hasar sonrası verilen zeka testi puanları ile karşılaştırılması, hastalığın zeka puanlarına yaptığı etkinin değerlendirilmesini sağlar.

Tekrarlanan nöropsikolojk değerlendirmeler, bilişsel ve davranışsal işlevlerde meydana gelen değişikliklerin ayrıntılı olarak saptanabilmesi bakımından da önemlidir. Zira tedavi ve rehabilitasyon bakımından işlevlerde bir şeylerin değiştiğini kabaca bilmek yeterli değildir; hangi özel işlevlerin değiştiği ve bu değişikliklerin, artma veya azalma olarak yönü hakkında bilgi sahibi olunmalıdır. Yapılan tıpsal müdahele açısından da, tedavinin yarattığı herhangi bir değişiklik, yine ayrıntılı olmak üzere, değerlendirilebilmelidir. Bütün bunlar nöropsikoloğun faaliyet alanlarına girer.

Nöropsikolojideki bir diğer faaliyet alanı da, konuya ilişkin araştırmaların yapılmasıdır. 1990-2000 yılları dünyada Beyin Onyılı ilan edilmiş bulunmaktadır. Bu dönem içinde beyin konusundaki araştırma faaliyetlerine hız verilmesi ve doğanın bu en karmaşık varlığı üzerindeki bilgilerin arttırılması düşünülmüştür. Halen beyin ve işlevleri konusunda pek çok bilinmeyen vardır ve bu bilinmeyenlerin bir bölümü de, belirli beyin bozuklukları ile bilişsel /davranışsal değişiklik ve bozukluklar arasıdaki ilişkilerle ilgilidir. Nöropsikoloji alanında, bu ilişkiyi konu alan araştırmalar yapılmaktadır. Kapsamla ilgili araştırmaların yanında nöropsikoloji alanında, teknoloji geliştirmeye yönelik çalışmalar da yapılmaktadır. Bu ise nöropsikolojik değerlendirme araçlarının geliştirilmesi ve standardizasyonunu ile ilgilidir.

Ancak nöropsikoloji alanındaki araştırmalar salt uygulamalı bilim niteliğinde değildir. Nitekim uygulamada kullanılan bazı testler temel bilim çalışmaları kapsamında ele alınmakta ve bunların faktör yapılarının ortaya konmasına çalışılmaktadır. Böylece de ilgili psikolojik işlev konusunda sonuçlara varılmakta; temel bilim araştırmalarında normal zihinsel işlevleri araştırmada kullanılan testler yeniden düzenlenerek hastalarla ilgili uygulamalı çalışmalarda kullanılabilir hale getirilmektedir. Nöropsikolojide yapılan araştırmalara temel bilimden gelen katkıya en önemli örneklerden biri de bilişsel bilimlerden gelmiştir. Geleneksel nöropsikolojide, azalan işlevlerin ilgili olduğu beyin alanları araştırılır. Bilişsel bilimlerin etkisiyle ortaya çıkan bilişsel nöropsikolojide ise azalan işlevlerin, bilişsel işlev modelleriyle ilişkilendirilmesi çalışmaları yapılır. Bu çalışmalarda, başta nöropsikolojik testler yoluyla olmak üzere, gözlemler yapılır. Bu ölçümler kullanılarak, beyin hasarlı hastalarda gözlenen bozuk ve korunmuş bilişsel performans örüntüleri, normal insanlarla ilgili bilişsel kuram ve modellerdeki bir veya birkaç bileşenle açıklanmaya çalışılır. Bütün bunlardan da anlaşılacağı üzere, temelde bir uygulama dalı olmakla beraber, nöropsikoloji kapsamında yapılan çalışmalar sağlıklı ve normal bilişsel süreçler konusunda vargılara ulaşılmasını da sağlayabilmektedir.

Nöropsikolojinin Ülkemizdeki Yeri

Yukarıda belirtilmiş olduğu gibi, nöropsikolojide uzmanlık, nöroloji, psikiyatri, klinik veya deneysel psikoloji gibi ardalanlardan gelen kişilerin nöropsikolojide lisansüstü eğitim görmesi ile elde edilmektedir. Ülkemizde böyle bir programın açılması yönünde bazı girişimler bulunmaktadır. Ancak henüz bu girişimler bir sonuca ulaşamamıştır.

Nöropsikoloji alanı gerek kendi içinde ve gerekse de faaliyetleri bakımından disiplinlerarası bir niteliğe sahiptir. Beri yanda, nöropsikolojide lisansüstü eğitimi başlatmakla ilgilenen bir birimde, böyle bir eğitim için gerekli uzmanların tümü birarada bulunmayabilir. Bu durum, programın yürütülmesi için aynı üniversitenin değişik bölümleri veya üniversiteler-arasında işbirliğine gidilmesini gerektirmektedir. Ülkemizde kurumlar-arası yürütülen faaliyetlere çok sık rastlanmamaktadır. Ancak, nöropsikoloji gibi önemli bir uzmanlık alanının ülkemize kazandırılması için, işbirliği içinde çalışma geleneği ve davranışlarının hızla kazandırılmaya başlanması gerekmektedir.

Ülkemizde işlevde bulunacak nöropsikologların yetiştirilmesi halinde ortaya çıkabilecek bir başka sorun da bu uzmanların, hangi nöropsikolojik değerlendirme araçlarını yani testleri kullanacağı olabilirdi. Zira psikometrik ölçü araçlarının geliştirildikleri kültürden başkasında kullanılabilmesi, ikinci kültür için de standardizasyonunun yapılmış olmasına bağlıdır. Yakın zamana kadar Görsel İşitsel Sayı Dizileri Testi B Formu (Karakaş ve Yalın, 1993,1995) dışında, "nöropsikolojik" sınıflamasına giren herhangi bir yetişkin testinin yeteri büyüklükteki Türk örneklemleri üzerinde yapılmış standardizasyonu bulunmamaktaydı. Ancak Karakaş ve Başar 1993 yılında başlattıkları projenin bir bölümünde, geniş çaplı bir nöropsikolojik test standardizasyonu çalışmasını ele almışlardır. Bu projede beynin frontal, temporal ve parietal bölgelerinin işlevleri olan dikkat, anlık ve gecikmeli belleğin değişik türleri, öğrenme, strateji kurma, planlama, davranışı ketleyebilme ve mekan algılamayı ölçen testlerden bir bütün oluşturulmustur. Bu birleşime 'Bilişsel Potansiyeller için Nöropsikolojik Test Bataryası' (BİLNOT Bataryası ) adı verilmiştir.

BİLNOT Bataryasının normatif verileri 20 yaş ve üstü bireyler üzerinde yürütülmüş, araştırma desenine ayrıca eğitim durumu ve cinsiyet de katılmıştır. BİLNOT Bataryası kapsamına alınan testlerin, bilişsel potansiyellerde ve beyinde karşılıkları vardır. Bu testlerin sözel malzeme içermemesine, normal yetişkinlerde tavan etkisi göstermeksizin kullanılabilmesine, testlerin orijinallerinin güvenirlik ve geçerlik çalışmalarının bulunmasına dikkat edilmiştir. Standardizasyon çalışmaları, sayılan ölçütleri yerine getirdiği belirlenen Wechsler Bellek Ölçeği Geliştirilmiş Formu, Sayı Dizileri Öğrenme Testi, Wisconsin Kart Eşleme Testi, Stroop Testi, Çizgi Yönünü Belirleme Testi, İşaretleme Testi ve Raven Standart Progresif Matrisler Testi üzerinde yürütülmüştür.

BİLNOT Bataryasında bulunan ve biri dışında bireysel olarak uygulanan yedi nöropsikolojik testle ilgili normatif veriler, yaklaşık 1820 denek üzerinden toplanmış bulunmaktadır. Testlerle ilgili temel istatitiksel analizler büyük ölçüde tamamlanmış olup halen her bir testle ilgili standart puanlar hesaplanmaktadır. Güvenirlik belirlemesi ile ilgili çalışmalar bazı testler için tamamlanmış, diğerleri için devam etmektedir. Testlerle ilgili geçerlik çalışmaları da projeye bağlı olarak çeşitli sağlık kurumlarında, bu kurumların elemanlarınca yürütülmektedir.

BİLNOT projesi yoluyla, öncelikle, beden-zihin ilişkisi konusunda ülkemizde yapılacak temel bilim araştırmalarına standardizasyonu tamamlanmış ölçme araçları kazandırılacaktır. Bunun yanında "nöropsikolojik değerlendirme" için vazgeçilemez nitelikteki test teknolojisi, nöroloji, noroşirurji, klinik psikoloji ve benzeri uygulama alanlarının hizmetine sunulmuş olacaktır.

Ek Okuma Kaynakları

Crawford, J.R., Parker, D.M., McKinlay, W.W. (Eds.) (1992). A handbook of neuropsychological assessment. Hillsdale:Lawrence Erlbaum.
Goldstein, G., Hersen, M. (Eds.) (1990). Handbook of psychological assessment. New York: Pergamon.
Karakaş, S., Yalın, A. (1993). Görsel İşitsel Sayı Dizileri Testi B Formu. Ankara: Medikomat.
Karakaş, S., Yalın, A. (1995). 13-54 yaş grupları üzerinde Görsel İşitsel Sayı Dizileri Testi B Formunun standardizasyon çalışması. Türk Psikoloji Dergisi, 10 (34), 20-31.
Lezak, M.D.(1983). Neuropsychological assessment (2nd ed.). New York:Oxford Univ. Pr.
McCarthy, R.A., Warrington, E.K. (1990). Cognitive neuropsychology: A clinical introduction. San Diego: Academic Pr.
Spreen, O., Strauss, E. (1991). A compendium of neuropsychological tests: Administration, norms and commentary. New York: Oxford Univ. Pr.
Whitaker, H.A. (Eds.) (1988). Contemporary reviews in neuropsychology. London: Springer-Verlag.

Prof. Dr. Sirel Karakaş

Psikolojinin Üstadları -fotoğraf-

Zekanın Ölçülmesi

Zeka Konusundaki Son Gelişmeler II: Zekanın Ölçülmesi

Bu makalede, son yirmi yıldır yayınlanan çok sayıda zeka testini,

a) psikometrik-yetenek testleri,

b) nöropsikolojik testler ve

c) dinamik testler şeklinde sınıflandıracak ve bunların eğitim ortamına uygulamalarını ele alacağız.

80'li yılların ortalarından bu yana, yeni ya da yeniden yapılandırılmış en az yarım düzine bireysel olarak uygulanan zeka testi yayınlandı; bu durum pek yavaşlayacak gibi de görünmüyor. Bu etkinlikler gereklidir, ancak zekanın ölçülmesinde ilerleme açısından yeterli değildir; bu konudaki ilerleme, teknolojideki gelişme hızının çok gerisinde kalmaktadır. Son zamanlardaki eleştiriler, değerlendirilen yetenek alanının çok dar olduğu yönündedir (Gardner, 1993; Greenspan ve Driscoll, 1997; Sternberg, 1997) ve buna göre, yeni geliştirilen araçlar, öyle göründüğü gibi, büyük ilerlemeleri de göstermemektedir. Yeni geliştirilen testler, içkişisel zeka, yaratıcılık, pratik zeka gibi zekanın çeşitli yönlerini değerlendirmemelerine rağmen; ölçülecek yetenek ranjını, işitsel ve görsel işleme, bilgi işleme hızı, anlık bellek, planlama, dikkat ve öğrenme gibi boyutlara taşımışlardır.

Zeka testleri, özellikle klinik ve eğitim ortamlarında tanı koyma, yordama ve doğru bir tedavi (ya da eğitim) uygulamak için kişinin güçlü ve zayıf yanlarını belirlemede önemli araçlardır. Testlerin geliştirilme çabaları ise bu amaçlara daha iyi hizmet edecek bilgiyi sağlamaya yöneliktir ve bu bakımdan da önemli eksiklikler bulunmaktadır.

Ölçme Araçlarının Şimdiki Durumu

1. Psikometrik-yetenek testleri: Psikometrik-yetenekler, yaygın olarak faktör analiziyle tanımlanmış bilişsel yetenekleri ifade eder. Sözel ve uzamsal yetenekler, tümevarımsal muhakeme ve bellek bunun örnekleridir. Bu kategorideki zeka bataryaları, faktör analizi sonuçlarına dayanarak belirlenen yeteneklerin yapısı modeline uygun yorumlar sağlarlar. 1990'lardaki tüm psikometrik-yetenek bataryası geliştiricileri çok faktörcüdür. Vurgu, yine genel zekaya (g) olmakla birlikte, WISC-III (Wechsler, 1991), sözel kavrama, algısal organizasyon, işleme hızı ve çeldirilemezlik şeklinde 4 faktör puanı önermektedir. WAIS-III ise, kapsamına akıcı zekayı (yani, yeni sorunları değerlendirebilme) da eklemiştir. Stanford-Binet Zeka ölçeğinin 4. versiyonu (Thordike, Hagen ve Sattler, 1986), kristalize zeka (yani, sözel ve sayısal muhakeme), soyut-görsel muhakeme ve kısa süreli belleği ölçer hale getirilmiştir. İki yeni bataryadan Kaufman Gençlik ve Yetişkinlik Zeka Testi (Kaufman ve Kaufman, 1993), anlık ve orta süreli (intermediate-term) belleği de ölçen akıcı ve kristalize zekaya odaklaşmakta, Woodcock-Johnson Bilişsel Yetenek Testleri-R (Woodcock ve Johnson, 1989) yedi yetenek boyutunu ölçen çoklu faktör modeline dayanmaktadır. Son olarak, Ayrımlaşmış Yetenek Ölçekleri (Differential Ability Scales: Elliott, 1990) ise, altı ayrı yetenek boyutu üzerine inşa edilmiştir. Ancak şu var ki, çok faktörlü zeka modeli, genel bir "g" kavramının reddi anlamına gelmemelidir. Yukarıda sözü edilen zeka bataryalarının tümü, genel faktörü temsil eden bir puan üretirler. Woodcock-Johnson Bilişsel Yetenek Testleri dışında tümünde, modelin altında yatan böyle bir puan vardır. Ayrıca, hala çoğu temel ve uygulamalı psikolojik araştırma "g" yapısını kullanmaya devam etmektedir. Genel zekaya karşı çoklu yetenekler tartışmasında, her birinin kendi açıklayıcı gücünün olduğu, yüksek derecede bir genel faktör içindeki hiyerarşik yetenekler modeli geniş kabul görmektedir. Ancak bu yeteneklerin eğitim ve meslek uygulamalarındaki ilişkilerine dair araştırmalara gereksinim olduğu da açıktır. Bu araçların ikinci büyük sorunu, yapı geçerliği ve onların kaynaklandığı puanların çapraz-test eşdeğerliğidir; hala, aynı yapıyı ölçmeyi amaçlayan farklı testlerin puanları, bazen bir diğerine pek de yakın olamamaktadır.

2. Nöropsikolojik-işleme modellerine dayanan testler: Luria'nın (1973, 1980) fonksiyonel süreçler modeline dayanan testler (Kaufman Çocuklar için Değerlendirme Bataryası (K-ABC; Kaufman ve Kaufman, 1983) ile Das-Naglieri Bilişsel Değerlendirme Sistemi (CAS; Naglieri ve Das, 1997)), psikometrik-yetenek geleneğinden türetilen testlerden; genel çerçeve, geliştirme ve yorum açısından önemli derecede farklıdırlar. Luria'nın beynin fonksiyonel organizasyonu betimlemesi çok değişikliğe uğramasına rağmen, hala etkilidir. Bu model, her biri beynin bir alanıyla ilişkili üç fonksiyonel düzey önerir: Genel uyarılmışlık ve dikkat en alt düzeyde; sonraki düzey "bilgileme" (information), planlama ve kurgulama üst düzey fonksiyonları eşzamanlı ve ardışık olarak işleme. Das ve arkadaşları (1994), planlama, dikkat, eşzaman ve ardışıklığı PASS modeli olarak tanımlamıştır. Bu modelde bilgilemenin rolü, süreçlere bir temel ya da aracı olarak hizmet etmektir. K-ABC, iki kodlama sürecini (eşzamanlık ve ardışıklık); CAS ise, bunlara ek olarak dikkat ve planlama alt testlerini içermektedir. Faktör analitik çalışmalar, K-ABC Ardışık İşleme alt ölçeğinin temel olarak kısa süreli bellek yeteneği ile dil işlemeye; Eşzamanlık ölçeğinin ise, görsel işlemeye karşılık geldiğini göstermiştir. Ancak Das ve arkadaşlarına (1994) göre, ardışık işlemeyi bellek dışı görevlerle ve eşzamanlı işlemeyi de görsel olmayan görevlerle de ölçmek mümkün olsa gerektir. Kuramsal olarak PASS ve psikometrik sistemlerin yapısı çakışmakla birlikte, bunlar birbirlerinden bağımsızdırlar. CAS yazarları ise yetenekleri, ağırlıkla, bilgi ve becerinin etkilediği ve güçlü bir şekilde görevin kapsamıyla sınırlı kapasiteler olarak tanımlamışlardır. Onlara göre, eşzamanlı ve ardışık işleme tek başlarına yetenek değil, daha çok yetenek kategorileridirler. Ayrıca, PASS ölçüleri, bireyin nöropsikolojik durumunu ya da beyin bütünlüğünün göstergeleri değildir (1994). Nöropsikolojik araçların sağlamlığı ve yorumu için söz konusu süreç/işleyiş ölçülerinin psikolojik doğasını açıkça tanımlamak gerekmektedir. Aynı şekilde, psikometrik yönelimli zeka testleri gibi, nöropsikolojik testler için de yapıları (construct) açıklayan araştırmalar uygun olacaktır. Henüz bu tür testlerin epey sorunu var görünmektedir.

3. Dinamik değerlendirme: Dinamık değerlendirme, bazı temel sayıltıları ortak olan farklı yaklaşımları ifade eder. Bunlardan biri, "statik" ölçmenin (yani, hiç ya da çok az eğitim içeren ölçme) geçerliğinin, gerekli olan düşünme türlerinden olumsuz olarak etkilenmesidir. Diğeri, doğrudan doğruya öğrenmeyi değerlendiren bir ölçünün, öğrenmede başarının iyi bir yordayıcısı olması gerektiği ve özellikle eğitim planlamasında kullanışlı olması gerektiğidir. Dinamik değerlendirme işlemleri birkaç tür bilgi sağlamayı amaçlar: a) statik testler tarafından ölçülen yeteneklerin en geçerli ölçüleri; b) farklı yetenek ölçüleri, özellikle de öğrenme yeteneği ya da çekipçevirebilirlik (modifiability); c) bireyin kullandığı ya da kullanmada başarısız olduğu bilişsel süreçleri anlama ve d) birey için en etkili olan eğitim yöntemlerine ilişkin ipuçları (Campion ve Brown, 1987; Embretson, 1987; Haywood, Brown ve Wingenfeld, 1990). Bazı dinamik sistemler de, yukarıdakilere ek olarak, bireyin bilişsel işleyişinde süregelen kazançları ortaya çıkarmayı amaçlar. Dinamik değerlendirme yaklaşımı, nöropsikolojik yaklaşımın tersine, yeteneklerin yapısıyla daha az; zeki davranışın, yani öğrenme yeteneğinin farklı yönüyle daha çok ilgilenir. Vurgu, daha çok, söz konusu süreçlerin/işleyişlerin öğretilebilirliği üzerinedir. Dinamik değerlendirme teknikleri, kullandıkları uygulama işlemlerine göre iki gruba ayrılabilir: Bunlardan biri, bireyin zayıf bilişsel süreçlerini ortaya çıkarmak, etkili müdahale (intervention) yöntemlerini belirlemek ve bireyin bilişsel süreçlerini geliştirmek için ölçmeci tarafından standart olmayan klinik müdahaledir. Bunun en güzel örneği, hem bir araç hem de tedavi yöntemi olan, Öğrenme Potansiyeli Değerlendirme Aracı’dır (Feuerstein, Rand ve Hoffman, 1979). Bu işlemlerle elde edilen eğitim sonrası puan, başlangıç puanından daha geçerli olmasına rağmen, müdahalenin standart olmaması, puanların yorumlanmasını güçleştirir. Gerçekte, dinamik değerlendirmenin klinik biçimleri, puanların psikometrik özelliklerine pek önem vermez; bu nedenle, aynı değerlendirmede gözlenen farklara tutarlı biçimde ulaşmak güçtür. Diğer grup, müdahale sonrası gelişim miktarı ile objektif ve standart ölçülere dayanır. Bu gruba örnek, yeni Swanson Bilişsel İşleme Testi'dir (Swanson, 1996). Bu ölçek; müdahaleyle geliştirilen miktar, eğitim öncesi-sırası ve sonrasında çalışma belleği performansına ilişkin puanlar verir.

Ölçmedeki Yeniliklerin Eğitimdeki Sonuçları

Bireysel zekayı ölçmenin eğitimdeki uygulamaları;

a) öğrencileri bilişsel güçlülükleri ve zayıflıklarına göre sınıflamaya katkıda bulunma (genellikle, başarı düzeyleri gibi diğer bilgilerle birlikte),

b) eğitimle ilgili sorunları saptama,

c) öğretme yöntemlerini seçme ve

d) bilişsel yetersizlikleri iyileştirme çabalarına rehberlik (özel eğitim gibi) etmeyi içerir. Psikometrik yönelimli bataryalar, oturmuş yeteneklere ilişkin güvenilir bilgi vermelerine rağmen, araştırmalar, genelde belirli akademik alanlardaki başarıyı yordamada tek-puan elde edilen testlerin çok da iyi olmadığını göstermektedir(Jensen, 1992). Ancak, psikometrik-yetenek testlerinin bireyler hakkında yordama olmasa da tanı açısından epeyce bilgi verdiği de bilinen bir gerçektir (Keith, 1994).

Eğitim ile yetenekler arasında karşılıklılığa ilişkin bazı öneriler bulunmakla birlikte, akıcı ve kristalize zeka (Gf-Gc) modelinin eğitimde programlamaya uygulanmasına ilişkin önemli bir ilerleme sağlanamamıştır. Bazı istisnalar dışında, çok ayrımlaştırılmış yetenekler görüşünün bireysel eğitim için pek kullanışlı bulunmadığı da belirtilmektedir (Brody, 1985). Psikometrik-yetenek görüşüne sahip olanların tersine, nöropsikolojik görüşü savunanlar, araçlarının; tedaviye rehberlik etme, bireysel eğitim ile tanı ve sınıflamayı geliştirmede çok değerli olduğunu vurgulamaktadırlar. CAS yazarlarına göre, bilişsel süreçlere odaklaşma, kişisel değişmelere duyarlılık açısından artan bir potansiyel oluşturmakta ve daha etkili tanı konmasına yardımcı olmaktadır. Bu kuramsal spekülasyonlara ilişkin görgül çalışmalar ise, birbiriyle tutarlı olmayan sonuçlar ortaya çıkarmaktadır. Tutarlı sonuçlara ulaşmak için daha epey yol alınması gerektiği açıktır.

Dinamik değerlendirmenin eğitimle, diğer yaklaşımlara göre, daha güçlü bir ilişkisi vardır. çünkü bu yaklaşım, bir değişken olarak öğrenme üzerine odaklaşır ve bazı türlerinde, çok daha fazla öğretme-geliştirme işlemine sahiptir. Yine bu yaklaşım, müdahaleyi takip eden test performansını başlangıçtaki performanstan daha geçerli bir yetenek göstergesi olarak ele aldığından, daha iyi bir sınıflama yapabileceğini öne sürmektedir. Dinamik değerlendirme yaklaşımının ağırlıkla klinik versiyonları, çocukların problem çözme davranışlarını gözleyerek bilişsel yetersizliklerine tanı koymaya önem verir; diğerleri ise, daha çok bu yetersizlikleri ortadan kaldırmaya odaklaşır. Dinamik değerlendirme yaklaşımının özellikle eğitimde çok daha etkili olacağı öne sürülebilir.

Son Gelişmelerin Gelecekteki Olası Etkileri

Zekayı ölçmenin gelişimi, kuramsal, temel ve uygulamalı araştırmalarla biçimlendirilecektir. Çok zor olmasına rağmen, zekanın ölçülmesine ilişkin radikal değişiklikler önemli bir potansiyele sahip olarak görünmektedir. Sternberg'in (1985) Üç-Aşamalı Zeka Kuramı’na ilişkin deneysel ölçümleri; Detterman ve ark., (1992) Bilgi İşleme Görevleri Test Bataryası bunların örnekleridir. Gardner'ın (1993) Çoklu Zekalar Kuramı (Gardner, becerilerin ve gerçek dünyadaki tercihlerin gözlenmesine odaklaşmasına rağmen), objektif ölçme araçları için bir temel olabilir. Greenspan ve Driscoll'un (1997) "kişisel yeterlik" modeli, zihinsel yeterlik alanına sosyal ve pratik zekaları katmaktadır. Ceci (1990) ve Keating (1990), bireyin o anki performansını etkileyen faktörler olarak "bağlam" ve "yaşantısal ardalanı" (experiential background) vurgulamaktadır. Psikometrik-yeteneklerin yapısına ilişkin model çalışmalarında ileri aşamalar olarak birbirine çok benzer olan Carroll'un (1993) "üç-tabakalı modeli" (three-stratum model) ve Horn-Cattell Gf-Gc modeli (Horn, 1994) göze çarpmaktadır. Her ikisi de akıcı ve kristalize zeka, kısa süreli bellek, geri getirmede esneklik, görsel ve işitsel bilgi işleme, işlem hızı ve doğru karar verme hızını içeren sekiz yetenek tanımlamaktadır. İki model arasındaki temel fark, sadece, üç-tabakalı modelin "g" yi temsil eden bir üst düzeyi içermesidir. Carroll, modelini, yüzlerce bağımsız araştırmacının faktör analizi sonuçlarını biraraya getirerek oluşturmuştur; bu da, yapı geçerliği için çok değerli bir gelişmedir. Bu yazı boyunca sözü edilen tüm kategoriler için yapı geçerlemesinin ne kadar gerekli olduğu açıktır. Bunun için "çapraz testler değerlendirmesi" (cross-battery assessment) önemli görünmektedir (Flanagan ve McGrew, 1997): Testlerin alt testlerinin birbiriyle ilişkisi gibi.

Diğer önemli gelişme, yapısal eşitleme modelinin çözümleme tekniğidir ki, bununla, farklı araçlardan elde edilen puanların eşdeğer olup olmadığı (test puanlarının altında yatan yetenekler arasındaki ilişkileri anlamak, kuramsal modelleri karşılaştırmak) ve farklı alt evrenlerde aynı modelin geçerli olup olmadığı belirlenebilir. Bu konuda Keith'in (1997) çalışmaları dikkat çekicidir. Önemli bir gelişme de Embretson'un (1992) dinamik değerlendirme bağlamında, "çekipçevirme yeteneği" (modifiability) üzerine yaptığı deneysel çalışmadır; ki bu çalışmayla, geleneksel görüşün tersine, eğitim sonrası gelişmenin başarının iyi bir yordayıcısı olduğu gösterilmiştir.

Sonuç olarak, zekanın ölçülmesi girişimleri kristalize zekadan akıcı zekaya yönelmiştir. Şimdiki durum, eski ölçme araçları üzerine olan güveni sarsmış görünmektedir. Çoklu yetenekler görüşünün popüler olmasının nedeni bakış açımıza esneklik getirdiğindendir. Özellikle klinik, iş ve eğitim ortamlarında pratik yararlar ön plana çıkmıştır.

Kaynak: Daniel, M. H. (1997). Intelligence testing: Status and trends. American Psychologist, 52(10), 1038-1045.

Özet Çeviri: Doç. Dr. Adnan Erkuş