Yeni Başlayanlar Için Bir Giriş
Maurice Appre: New York Freudian Society
(Bu yazı Psikanaliz ve Psikanalitik Psikoterapi Derneğinin düzenlediği bir etkinlik sırasında yapılan bir konuşmanın özetidir.)
Analiz eğitimine yeni başlayanlar için Anna Freud’un diyagnostik profilini öğrenmek çok faydalı olacaktır. Buradan kazanılan bakış açısıyla hastanın analitik sürece getirdikleri iyi bir şekilde değerlendirilebilir. Bu yaklaşım psikanalitik düşünce şeklini yerleştirir, bunu analitik sürece katmayı sağlar.
Psikanaliz esnasında hastaların yaşadıkları olayları nasıl bir kişisel tarihe dönüştürdüğü araştırılır. Çünkü hastalar geçmişlerini kendilerine özgü bir şekilde değerlendirirler. Mesela bir ailenin beş çocuğu olsa her çocuk için anne babası farklı olacaktır.
İlk sorulacak şey hastanın neden geldiğidir. Görüşmedeki görünümü, duygudurumu ve tutumları önemlidir. Hasta neden şimdi tedaviye gelmiştir? Tedaviyi kabul etmiş olmasının açık ve üstü kapalı sebepleri vardır. Öykü sadece bir metin olarak ele alınmamalı içinden terapiye gelmenin örtülü sebepleri de çıkarılmalıdır. Aile öyküsü yeterince alındıktan sonra nelerin hassas noktalar olduğuna bakılır. Bir uçta hastanın gerçek öyküsü bir uçta da anlatılan öykü vardır.
Hastayla ilgili araştırılacak ana alanlara şöyle bir bakarsak
1. Dürtüler
2. Agresyon
3. Ego
4. Savunmalar
5. Süperego
6. Fiksasyon noktalarının ve regresyonun
7. Çatışmalar değerlendirilmelidir.
Dürtüler:
Hastanın bu açıdan hangi düzeyde olduğu araştırılmalıdır. Libidinal pozisyon en önemli konulardan biridir. Mesela sekiz yaşında sınıf birincisi olan bir çocuk hala altını ıslatıyorsa neden bu yaşa kadar tuvalet eğitiminin tamamlanmamış olduğuna bakılmalıdır.
Dürtüler araştırıldığında libidinal dağılım görülecektir; kendine ve nesnelere yapılan yatırım, kendisini algılaması, birincil narsisizminin derecesi gibi. Hayatta belirlediği hedef kendilik yatırımını, kendi özgüvenini sağlamada başkalarına duyduğu ihtiyaç nesne yatırımını gösterir. Kendine yatırımıyla başkalarına duyduğu ihtiyaç arasındaki denge değerlendirilmelidir.
Agresyon:
Agresyonun ne kadar kontrol altında olduğu, ne kadar kendi hizmetinde kullanabildiğine bakılır. Cinsellik, girişimcilik, iş yapabilme gibi alanlarda agresyonun işlevsel olarak kullanabiliyor mu? Hasta yıkıcı agresyonunu ne kadar yapıcı agresyona dönüştürebilmiştir? Agresyonun niceliği ve niteliği nedir? Bu durum belli bir libidinal pozisyona uyuyor mu? Mesela 30 yaşında bir kadın 2 yaşındaki bir kızın agresyonunu sergiliyorsa bu dikkate alınmalıdır. Agresyonun yönü ve dağılımı, nesnelere mi yoksa kendine mi yönelik olduğu araştırılmalıdır. Hastanın agresyonu ifade etme yöntemi nedir? Alay ederek mi, fiziksel güç kullanarak mı, sinir krizleriyle mi ifade ediyor. Hep aynı yönteme mi başvuruyor yoksa çeşitli yöntemler mi kullanıyor? Agresyonuyla nasıl baş ediyor, mesela sabah karısıyla tartışıp öfkelendikten sonra gün boyu ne yapıyor? Boş mu veriyor, akşama eve dönünce intikam mı alıyor?
Ego:
Ego değerlendirilirken fiziksel özellikler önemlidir. Bir sakatlık veya deformite ego gelişimini etkileyecektir. Bazı hastalarsa sanki vücutları kendilerinin değilmiş gibi yürürler. Böyle bir durumda bu hastanın istismara uğramış olabileceği akla gelir. Hasta istismar edilme anını beden kaslarına depolamış olabilir. Freud nörolojiyle ilgilendiği yıllarda uyaranların nöronlarda nasıl algılandığını ve depolandığını çok araştırmıştır.
Hastanın belleği, gerçeği değerlendirme yetisi, sentez kabiliyeti, ikincil süreç düşünce yapısı, hareketliliği değerlendirilmelidir. En önemli konulardan biri hastanın tehlikeyi nereden geliyor gibi algıladığıdır. Tehlike dışarıdan mı, içeriden mi yoksa süperegodan mı gelmektedir.
Bu konuyla ilgili çok bilinen bir örnek vardır: 6 yaşında bir kız babasına yatağının altında bir kaplan olduğunu söyler. Babası yatağın altını ve tüm odayı arar ama kaplanı bulamaz. Kız hala yatağının altında kaplan olduğunda ısrar edince babası odanın her yerini kapatmaya, kaplanın girmesini engellemeye çalışır. Kız babasının camı kapattığını, camın önüne yastıklar koyduğunu görünce babasına “baba senin kaplanın kapalı camdan giremeyebilir ama benim ki giriyor” der.
Savunmalar:
Savunmalar ne kadar olgunlaşmıştır? Masif inkar, yansıtmalı özdeşim gibi ilkel savunmalar mı yoksa özdeşim, entellektüelizasyon gibi üst düzey savunmalar mı kullanıyor. Tek bir savunma mı hakim yoksa birçok savunma kullanabiliyor mu? Uyum sağlayabilen savunmaları var mı, varsa ne kadar uyum sağlayabiliyor? Uyum sağlarken kazandıkları ve kaybettikleri neler? Çünkü yansıtma aşırı düzeyde kullanılırsa yakınlaşma sağlanamaz, inkar çok kullanılırsa gerçekler çarpıtılır, özdeşim çok kullanıldığında hasta kendisini tanımlayamayacaktır. Bu durum teknik açıdan “savunmaların ikincil zararları” denir.
Süperego:
Yapılanma derecesine, yeterliliğine, olgunluğuna, çarpık olup olmadığına bakılır. Kaynakları ve fonksiyonları araştırılır. Eleştirel mi, doyurucu mu, stabil mi, etkin mi, bazen çalışıp bazen çalışmıyor mu değerlendirilir. Süperegonun en önemli özelliği yön ve amaç vermesidir.
Fiksasyon noktalarının ve regresyonun muayenesi:
Oral, anal ve ödipal dönem özellikleri değerlendirilir. Borderline yapılanmada her üç alan da zayıftır. Ego o kadar güçsüzdür ki her dönüm noktasında sorun çıkar. Zayıflıkları yüzünden kendilerini hep tehlikede hissederler.
Çatışmaların değerlendirilmesi:
Üç ana alana bakılır:
- dış çatışmalar,
- içselleştirilmiş çatışmalar,
- iç çatışmalar.
İçselleştirilmiş çatışmalarla iç çatışmalar arasındaki fark sadece semantik değildir, yapısal farklılıklar vardır. Çatışmalara bakarken önce beraberindeki dürtülerin ne kadar azaldığını araştırırız. Aktiflik-pasiflik, erkeksilik-kadınsılık, gözetlemecilik-teşhircilik, sevgi-nefret gibi çiftler halindeki dürtüler ne kadar bir araya gelmiş ve bütünleşmiştir. Bunlar hafifleyip bir araya geliyor mu yoksa ayrı ayrı mı duruyorlar? Mesela bir analist önce bir erişkinle, sonra bir çocukla görüşebilir ve ardından bir sonraki saatte ben ne yapacağım şeklinde bir korku duymaz.
Yukarıya doğru progresyonda birleşme ve kaynaşma gözlenirken, aşağı doğru regresyonda difüzyon görülür. İçselleştirilmiş çatışmalarda suçluluğun oranı önemlidir. Dış çatışmalar hakimse, hasta dışarıdaki çatışmalara tepki olarak bir şey yaptığında dışarıdan ne kadar korkuyor araştırılmalıdır.
Analiz edilecek hastanın özellikleri:
1.Patolojisinin doğasına ilişkin bir içgörüsü, bunları araştırmak için bir motivasyonu var mı?
2.Kendini gözlemleyip eleştirebiliyor mu?
3.Nesne ilişkileri yeteli mi? Nesne libidosunu serbestçe kullanabiliyor mu? İnsanlara bağlanma yetisi var mı? Aktarım sırasında gerçekliği değerlendirebiliyor mu?
4.Engellenme toleransı nasıl? Aktarımdaki engellenmeye tahammül edebilir mi yoksa devamlı ben ne zaman iyileşeceğim diye soruyor mu? Bekleyebilme kapasitesi nasıl, zamanın uzamasına tahammül edebiliyor mu?
5.Yeterince gerilim toleransı var mı? Ego gücü yeterli yoksa bir defisiti var mı? Analiz sırasında savunmaları zayıfladığında, çatışmalar yüzeye çıktığında bunları kaldırabilecek mi? Hayata yönelik genel iyimser bir tutumu var mı? Önceden başına gelmiş zorluklara direnebilmiş mi yoksa kendine zarar mı vermiş? Geçmişte ve şimdi yeterince yüceltme kapasitesi var mı? Bir şeyi başka bir şeyin yerine koyarak (deplasman) bununla doyum sağlayabiliyor mu? Bununla ilgili şöyle bir örnek verilebilir: orta yaşlı, erkek bir mimar hastam vardı. Hastanın sevdiği kadın buz kıracağıyla saldırmak şeklindeki fantezileri onun kadınlarla beraber olmasını engelliyordu. Bu korkusu onu homoseksüelliğe itti. Eşcinsel ilişkilerinde seveceği, saygı duyacağı, bakacağı bir erkek aradı. Ama böyle bir erkekle beraber olduğunda bulduğu kişi de ona benzer şeyleri yapmak istediğinde bu hoşuna gitmedi. Terapi sırasında homoseksüel ve heteroseksüel pozisyon arasında gitti geldi. Terapinin ilerlemesiyle hasta bu problemini mesleğine yansıttı ve büyük dolaplı mutfakları olan evler tasarlamaya başladı. Bu yüceltmeyle ona mesleğinde başarı da getirdi.
Hasta geçmişini olayları algıladığı şekilde kurgulamıştır. Bu kurgudan çıkabilmesi terapistin tutarlı ve sürekli olmasıyla mümkündür. Hasta analizle geçmişinin tortularına gider, bunların uzantıları hissedilir ve bunlarla çalışılır. Hasta bu çalışmayı ona sorun yaratan kurgusundan kurtulmak amacıyla yapar.
