İNTERNET BAĞIMLILIĞI

Artık internet hayatın vazgeçilmez bir parçası. Herkesin gününün büyük bir bölümü internette iş yaparak, e-maillerimize bakarak, gezinerek, sosyal ağlarda vakit geçirerek ya da oyun oynarak geçiyor. Ancak, bazı insanlar bunu kontrol dışı ve bağımlı bir boyutta yaşıyorlar.

Tıpkı madde bağımlılığında olduğu gibi, internet ya da bilgisayar bağımlılığı da tolerans (aynı tadı alabilmek için gitgide daha uzun süre nette kalma), yoksunluk (nete giremediğinde yoğun girme isteği ve merak, sinirlilik, huzursuzluk, vb. yaşama), duygusal sorunlar (depresyon, kaygı bozukluğu, vb.) ve gündelik hayatta bozulmalar (sosyal ilişkilerin azalması ya da kesilmesi gibi) ile tanımlanır. Bunun bir hastalık olup olmadığı konusunda uzmanlar ikiye ayrılsa da, herkesin birleştiği nokta, bu tip davranışların okul hayatına ve sosyal hayata zarar verdiği, dolayısıyla bu konuda birşeyler yapılması gerektiği.

Birçok insan interneti iş ve okul yaşamının normal bir parçası olarak kullandığından aşırıyı normalden ayırmak biraz zor ve bilgisayar başında geçirilen zamanla ölçülemez. Burada ayırıcı nokta yaşanan “internete girmem gerek” hissi ya da girmeden duramamak. İnterneti normal kullananlarda bu his yoktur ve hayatlarının diğer alanlarını ihmal etmezler.

İnternete ya da bilgisayara bağımlı olmak fikri komik ve saçma geliyor olabilir ama şu durum aslında çok tanıdık gelebilir:

“Sabahın 3’ü. Çok uykunuz var ama siz bir türlü bilgisayarı kapatamıyorsunuz. Tam kapatacakken bir siteye daha giriyorsunuz ya da oyunun en heyecanlı yerindesiniz ya da tam çıkacakken chat odasına bir arkadaşınız girdi ya da 5 dakika daha beklerseniz belki istediğiniz kişi online olacak...”

Üniversite öğrencileri internet bağımlılığında en yüksek riski taşır, özellikle sosyalpaylaşım ağları ve online oyun söz konusuysa. Bu ortamda kimse ne yaptığınıza ve söylediğinize karışamaz. Ve internet size aslında olmak istediğiniz güvenli, kaygısız ve girişken insan olma fırsatını veriyor olabilir. Ancak sorunlar bilgisayarın başından kalkmadığınız için sevgiliniz sizi terkettiğinde, notlarınız düştüğünde, sadece internette tanıdığınız birisinin artık sizinle ilgilenmemesi depresyona girmenize sebep olduğunda başlar.

İnternet Bağımlılığının Türleri

- Siberilişki / Sosyalleşme Bağımlılığı (facebook, twitter, MSN)

- Net Kompülsiyonu (online kumar, online alışveriş)

- Siberseks Bağımlılığı (seks chatleri ve porno sitelerine bağımlılık)

- Bilgi Yüklemesi (durdurulamayan surf yapma ya da database arama)

- Oyun Bağımlılığı (takıntılı bir biçimde bilgisayarda oyunu oynama)

Siz bağımlı mısınız?

- İnternete hergün mutlaka giriyor musunuz?

- İnternette gitgide daha fazla vakit geçiriyor musunuz?.

- İnternete giremediğinizde ya da geçirdiğiniz zamanda bir azalma olduğunda sıkıntı yaşıyor musunuz? (internette neler dönüyor olduğunu çok merak etmek, daha kaygılı,stresli ve sinirli olmak, tekrar girebilmek için yoğun istek duymak)

- Bağlandıktan sonra zaman kavramını yitiriyor musunuz?

- Başka insanlar bilgisayar başında çok zaman geçirmenizden şikayetçi mi?

- Okulu, sosyal hayatınızı ve daha önceden zevk aldığınız şeyleri, internette olmak için ihmal ediyor musunuz?

- Aşırı internet kullanımı yüzünden ilişkinizi, eğitiminizi ve kariyer fırsatlarınızı riske atıyor, maddi problem yaşıyor musunuz?

- Yalnızlık, depresyon, suçluluk gibi zor durumlardan kaçmak için interneti kullanıyor musunuz?

- Ailenize ya da arkadaşlarınıza internette geçirdiğiniz zaman ve yaptıklarınız hakkında yalan söylüyor musunuz?

- Fiziksel sorunlar yaşıyor musunuz? (örn. el bileğinde uyuşma, ağrı, his kaybı; gözlerde kuruluk, ağrı; migren ağrıları; sırt ağrıları; uyku bozuklukları, düzensizlikleri; beslenme düzensizlikleri, kilo alımı/kaybı;özbakım sorunları; kişisel bakım ve temizlik sorunları...)

İnternet Bağımlılığı ile Baş Etmek için Öneriler

- Bir probleminiz varsa bunu kabul edin. Bağımlıların çoğu problemlerini inkar ederler. Bir alkoliğin bağımlı olmadığında ve istediğinde bırakabileceğinde ısrar edişini düşünün ve kendinizi tartın.

- Rutininizi değiştirin. Eve vardığınızda bilgisayarı açmak dışında yapacak birşey bulun.

- Bilgisayarın başından kalkmakla ilgili bir probleminiz varsa çalar saat kurun ve planladığınız kadar kalın. Çalar saati, kapatmak için yerinizden kalkmanızı gerektiren bir yere koyun. Sonra başka birşey yapın ve istiyorsanız tekrar başına dönün. Ama mutlaka ara verin.

- İnternette neye ne kadar vakit harcadığınızı hesaplayın. Kendi zamanlamanızı düşünün: en çok hangi günler, günün en çok hangi zamanı, nerede? Şimdi bunların tersini yaparak kendi düzeninizi sarsın ve değiştirin.

- Vakit geçirecek başka yollar bulun. Sosyal aktivitelere katılın. Spor yapın. Biraz offline zaman geçirin. Gerçek hayatla ilişkinizi arttırın.

- Eğer çok kötü durumdaysanız bilgisayarınızı başka bir odaya taşıyın.

- İnternete niye bu kadar vakit ayırdığınızı düşünün. Eğer bu sizin için üzüntü, boşluk ve güvensizlikle başetmenin bir yoluysa bu problemleri başka yollardan çözmeye çalışın. Interneti zor duygulardan kaçmanın yöntemi olarak kullanmak, o zor duygulara takılıp kalmanızı sağlar ve ilerlemenizi engeller.

- Yalnızlıktan şikayetçiyseniz, internette rahat ilişki kurmanızı sağlayan özellikleri gerçek hayatta denemeye çalışın. Kendinizi aynı güvenli ve girişken insan olarak, görebildiğiniz ve dokunabildiğiniz durumlarda hayal edin.

Notlarınız düşüyorsa, etrafınızdaki herkes şikayetçiyse, sosyal ilişkileriniz azaldıysa, uykusuz kalıyorsanız ve hala internet kullanımınızı kontrol altına alamıyorsanız yardım almayı düşünebilirsiniz. Gündelik hayatınız, notlarınız, uykunuz ve ilişkileriniz bozulmuyorsa, iyi eğlenceler!

Kaynak: Bilgi Üniversitesi Psikolojik Danışmanlık Birimi

UYKUSUZLUK

Yaygınlık, Risk faktörleri ve Tedavi Seçenekleri

Mirtazapin, etkili bir antidepresan olmasının yanı sıra anksiyete giderici ve uyku düzenleyici etkiye sahiptir. Antihistaminik etkisi ve 5 HT 2 reseptörlerini bloke etmesi, ilacın uykuyu düzenleyici etkinliğinde rol oynamaktadır.

Uykunun beklenen süreden kısa olması "insomnia" olarak adlandırılmaktadır. Türkçe'de insomnia karşılığı olarak "uykusuzluk" terimi yaygın olarak kullanılmaktadır. Süre yeterli olmasına karşın dinlendirici olmayan uyku bir uyku bozukluğunun belirtisi olabilir. Uyku alanında yapılan epidemiyolojik araştırmalar bir yakınma ve belirti olarak uykusuzluğun çok sık yaşandığını göstermiştir, insanların yaklaşık yarısı yaşamlarının bir döneminde uykusuzluk çekmektedir.

Araştırmalarda uykuya dalma güçlüğü, uykuyu sürdürme güçlüğü, sabah erken uyanma ya da toplam sürenin kısa olması gibi durumlardan birinin varlığı uykusuzluk olarak kabul edilmektedir. Kesitsel araştırmalarda birincil ya da ikincil ayrımı yapılmaksızın "son bir hafta içinde" erişkin toplumun yaklaşık 1/3'ünde uykusuzluk yakınması bildirilmektedir. Şiddetli uykusuzluk yakınması ise %4 bulunmuştur. Şiddetli uykusuzluğu olan hastaların yaşam kalitesi önemli oranda azalmakta; buna karşın tedavi amacıyla doktora başvuru oranı düşük kalmaktadır. Şiddetli uykusuzluk yakınması getiren hastaların %55'inin doktoru ile bu sorunu görüştüğü bulunmuştur . İzleme araştırmaları ağır uykusuzluk oranının yıllar içinde giderek arttığı ve kronikleşme eğilimi gösterdiğini desteklemektedir. Kronik uykusuzluk yakınmaları toplumun %5'inde görülmektedir.

Avrupa'da toplam 24.600 kişi ile yapılan bir araştırmada katılanların %27.2'si uykusuzluk yakınması getirmiştir. Haftada en az üç kez olmak üzere bu kişilerin %10.1'i uykuya dalma zorluğu, %18'i uykuyu sürdürme zorluğu, %10.9'u erken uyanma, %9.8'i dinlendirici olmayan uyku yakınması bildirmiştir. Birincil uykusuzluk yaşam boyu yaygınlığı yaklaşık %15 bulunmuştur.

Yaş ile birlikte uykusuzluk görülme sıklığı artmaktadır. Orta yaşîı kadınlarda, erkeklerin 1.5 katı uykusuzluk yakınması vardır. Uykusuzluk yakınmalarının mevsimsel değişimler gösterebileceği gözlenmiştir, uykusuzluk kış aylarında artarken yaz aylarında azalma eğilimi gösterdiği bulunmuştur. Uykusuzluk yakınması ile başvuran hastaların ayrıcı tanısı güçtür, hastaların %46'sının ruhsal bir hastalığa bağlı ikincil uykusuzluk, %22'sinin birincil uykusuzluk olduğu bulunmuştur.

Birincil uykusuzluk tanısı konulabilmesi için, bu yakınmaların en az bir ay süre ile devam etmesi ve kişinin toplumsal, mesleki, işlevsellik alanlarında bozulmaya neden olması gerekir. Hastalarda izlenen uyku sorunu, narkolepsi, solunumla ilgili uyku bozukluğu, sirkadyen ritm uyku bozukluğu, parasomni gibi başka bir uyku bozukluğu sırasında, majör depresyon, anksiyete, deliryum gibi tablolar sırasında ortaya çıkmış olmamalıdır. Ayrıca genel bir tıbbi duruma, madde kullanımına, tedavi için kullanılan bir ilacın etkilerine bağlı olarak ortaya çıkan ikincil uykusuzluklar birincil uykusuzluktan ayrılmalıdır.

Olguların polisomnografik incelemelerinde uykuya dalma süresi uzamıştır, uyku boyunca uyanıklık dönemlerinde sayıca ve sürece artış ile tekrar uykuya başlamada güçlük izlenir. Derin uyku (3 ve 4 dönemler) ile REM (Rapid Eye Movement) uykusu düzensizdir ve yoğunluğu azalmıştır. Toplam uyku süresi ve uyku etkinliği azalmıştır.

Birincil uykusuzluk etiyolojik faktörlere göre 4 ayrı grup altında incelenebilir:

Kötü uyku hijyenine bağlı: Kişinin günlük aktivitelerine bağlı olarak iyi kalitede bir uykuyu sürdürememesi söz konusudur. Bu hastaların tedavisi bu olumsuz şartları belirlemek ve bunların değiştirilmesini sağlamaya çalışmaktır.

Psikofizyolojik uykusuzluk: Uyku ile birlikte şartlanılan nesne yatak odası, yatak, yastık vb. kişide insomniyi uyaran bir nesne olarak algılanır bu nedenle şartlanma insomnisi olarak da adlandırılır. Psikofizyolojik insomni genellikle insomniye neden olan diğer sebeplerle birlikte bulunur.

Uyku düzeyini yanlış değerlendirme: Hastalarda objektif değerlendirmede bir sorun saptanmadığı halde öznel olarak ya hiç uyumadıkları ya da çok az uyku ile idare ettiklerine inanırlar. Bazı hastaların bedensel işlevleri ile ilgili kaygılarının yüksek oluşu, takıntılı biçimde sürekli fizyolojik işlevlerini incelemeleri bu yanlış algıya neden olabilmektedir.

İdiyopatik insomni: Daha erken yaşlarda başlayan ve uzun yıllar, ömür boyu devam eden,sebebi bilinmeyen bir durumdur. Uyku hijyeni ile ilgili kurallar, gevşeme egzersizleri, kontrollü olarak hipnotik ilaçların kullanılmasından yarar görürler.

Bunların yanı sıra gece uyku kalitesini bozan uyku bozuklukları da birincil uykusuzluk ile karışabilir ve etiyolojinin aydınlatılabilmesi için mutlak araştırılmalıdır:

* Huzursuz bacak sendromu ve noktürnal myoklonus uyku kalitesini bozar ve hasta tarafından dinlendirici olmayan bir uyku olarak nitelendirilebilir. Uyku apne sendromu sık sık uykunun bölünmesine ve uyku kalitesinin bozulmasına yol açabilir.

Uykusuzluk Tedavisinde Önemli Noktalar

Öncelikle kişi uyku hijyeni ve bu konuda yapması gerekenler konusunda bilgilendirilir.Uyku öncesi aşırı yemek ya da açlık,uyarılmışlık durumu ve gerginliği arttırabilecek aşırı zihinsel ya da bedensel aktivite,aşırı kahve, tütün, alkol ve kolalı içeceklerden sakınma, yatak odasının aşırı ses, ışık, soğuk ya da sıcaktan arındırılması gibi tedbirler alınır.

Uyku öncesi gevşeme egsersizleri yapma ya da ılık duş alma gibi önerilerde bulunulur. Uykuyu engelleyebilecek ya da sürekliliğini bozabilecek ilaç alımı engellenir.Örneğin; Psikostimulan ya da diüretik ilaçlar gibi.

Tedavi Seçenekleri:

İlaç dışı tedavi yaklaşımları:

İlaç dışı tedavi yaklaşımları uyaranları kontrol etme tedavisi, uyku kısıtlama tedavisi, gevşeme egzersizleri, uyku hijyeni konusunda eğitimi içermektedir.İlaç dışı tedavi yaklaşımlarının uyku paterni üzerine olumlu etkisi olduğu ve uzun süre bu etkilerinin sürdüğü gösterilmiştir. Uykusuzluğu olan hastaların gergin ve anksiyeteli bir yapıda oldukları bilinmektedir. Uykuyu düzenlemeye yönelik yaklaşımlar bu gerilimin azaltılması esasına dayanmaktadır. (Tablo 1)

Hastaların bir kısmı yatak odasında uyuyamazken oturma odasında uyuyabildiği bilinmektedir. Uyku hijyeni ile ilgili düzenlemeler yeterli olmadığı durumlarda "uyaran kontrol tedavisi" uygulanmalıdır, yapılması gerekenler Tablo 2'de özetlenmiştir.

Eğer gerek duyulursa hastanın uyku sorununda da rol oynayabilecek çatışmalarının ele alınacağı psikoterapötik yaklaşımlarda bulunulur. Diğer yöntemlerden yararlanmayan kronik seyirli hastalara uyku kısıtlama tedavisi önerilebilir. Amaç yatakta uyunarak geçirilen süreyi artırmak ve uyku yapısının uzun bir sürede restorasyonunu sağlamaktır.Bu tedavi ancak hasta ile hekim arasında iyi bir uyumun kurulabilmesi ile başarılı olabilir.

İlaç Tedavileri:

Uykusuzluk tedavisinde en yaygın kullanılan ilaçlar benzodiazepinlerdir, bu ilaçların kötüye kullanım ve bağımlılık potansiyeli neden ile kullanımları sınırlanmıştır.Son yıllarda Zopiklon ve Zolpidem uykuyu başlatma ve sürdürme amacıyla kullanılmaktadır.Yine son yıllarda giderek artan biçimde melatoninin uyku başlatıcı etkisinden yararlanılmaktadır.

Benzodiazepinler: Uykusuzluk tedavisinde en fazla kullanılan ilaçlar benzodiazepin grubu ilaçlardır. Benzodiozepinler retiküler aktive edici sistemdeki benzodiazepinerjik reseptörler aracılığı ile hipnotik etki gösterirler.Uykuya dalma süresini kısaltır,toplam uyku süresini artırır, gece uyanış sayısını azaltırlar.

En sık görülen yan etkileri;

Ertesi gün de devam edebilen uyku hali oluşturmaları (artık etki).

Benzodiazepinler uzun süreli kullanıldıktan sonra kesildiğinde "rebound" fenomenine neden olur.Uykuya dalma zorlaşır, uyku kesintilere uğrar, REM uykusunda artma ve bu nedenle rüyalarda artış ya da korkulu rüyalar izlenir.Uzun süre ve yüksek doz kullanıldığında "rebound" daha fazla izlenmektedir. Ayrıca bu etki ilaçtan ilaca da değişmektedir.Genellikle kısa etkili olanlarda daha fazla "rebound" izlenir.

Benzodiazepinler ikiüç haftayı aşan sürelerde kullanıldıklarında hipnotik etkilerine karşı tolerans gelişir. Bu da kişinin giderek dozu artırmasına ve dolayısıyla ilaca bağımlılığa neden olabilir. Genel olarak mümkün olan en düşük dozda, kısa süreli kullanılması önerilir. Kronik seyreden uykusuzluklarda benzodiazepinlerin yeri sınırlıdır.

İnsomnide kullanılan diğer hipnotik ilaçlar:

Zopiklon (İmovane): Uykuyu başlatma ve sürdürme amacıyla kullanılır. Yarılanma ömrü 5 saat olup doz aralığı 3,757 mg'dır. Artık rebound etkileri yoktur.

Zolpidem: Uykuyu başlatma amacıyla kullanılır.10 mg dozunda kullanılır. Yarılanma ömrü 2 saat olup artık rebound etkileri yoktur.

Uykusuzluk ilaç tedavisinde hipnotik etkili ilaçların kısa süre ve düşük dozda kullanımı önerilmektedir,bir çok hasta için 2 ya da 3 gece kullandıktan sonra kesmesi önerilebilir.Bu kullanım şekli iki üç kez tekrarlanabilir. Uzun süre devam eden kronik insomnilerde diğer önlemler üzerinde durulmalıdır.

İnsomnide kullanılan antidepresanlar:

Sedasyon etkisi olan antidepresanlar benzodiazepinlere göre bağımlılık riski taşımadıkları için avantajlı durumdadır.Bunlar arasında mirtazapin (Remeron), amitriptilin (Laroxyl), trazodon (Desyrel), mianserin (Tolvon), sayılabilir.

Mirtazapin (Remeron): Piperazin sınıfında tetrasiklik bir antidepresandır, Noradrenerjik ve özgül serotoninerjik etki gösteren bir ilaç olarak tanımlanır. Mirtazapin doğrudan ve güçlü bir biçimde presnaptik 2 adrenerjik reseptörleri bloke ederek noradrenalin ve serotonin üzerindeki inhibitör etkiyi kaldırır ve sonuçta noradrenerjik ve serotonerjik nörotransmisyonu güçlendirir.

Mirtazapin,etkili bir antidepresandır, bunun yanı sıra anksiyete giderici ve uyku düzenleyici etkisi vardır.Antihistaminik etkisi ve 5 HT 2 reseptörlerini bloke etmesi,ilacın uykuyu düzenleyici etkinliğinde rol oynamaktadır.Trisiklik antidepresanlar kadar etkili bir antidepresan olup bunun üstüne antikolinerjik ve kardiovasküler yan etkileri çok daha azdır. Aşırı dozda güvenilirdir.

Mirtazapinin tek doz akut etkisini inceleyen plasebo kontrollü bir araştırma sonucunda tek doz 30 mg. Mirtazapin ile gece uyanış sayısı azalmış, toplam uyku süresi artmış, yavaş dalga uykunun oranı artmış, uykuya dalma süresini kısalmıştır.Mirtazapin REM uyku süresini etkilememiş, REM uyku latansını ise uzatma eğilimi göstermiştir. Sağlıklı gönüllülerle yapılan başka bir yayınlanmamış çalışmanın ön sonuçlarına göre ise mirtazapinin uyku devamlılığını olumlu etkilediği, yavaş dalga uykuyu artırdığı, REM uykusunu baskılamadığı ancak REM uyku latansını uzattığı bulgulanmıştır.

Antihistaminikler: Kan beyin bariyerini aşan ve SSS'e geçen antihistaminiklerin sedasyon etkilerinden yararlanılmaktadır. Doksilamin (Unisom), hidroksizin (Ataraks), difenhidramin (Benadryl) gibi antihistaminikler yardımcı olabilir. Ancak bu ilaçların antikolinerjik yan etkilerinin fazla olduğu ve sedasyon etkilerine tolerans geliştiği bilinmektedir.

Melatonin: Pineal bezden salgılanmaktadır, melatonin gün ışığı ile baskılanmakta geceleri artmaktadır.Melatoninin uykuyu başlatıcı etkisi yanı sıra tam olarak anlaşılamamış endokrinolojik etkileri vardır. Uyku düzenleyici bir ilaç olarak gıdalara eklenerek pazarlanmaktadır.Birçok araştırma ve vaka bildirimleri, melatoninin uyku başlatıcı etkisi olduğunu desteklemektedir. Melatonin alındıktan 3060 dakika sonra uyku etkisi başlamaktadır.0,31,0 mg dozlarının yeterli etkiyi oluşturduğu gösterilmiş, daha yüksek dozlarının ise ek bir yararı saptanmamıştır. Melatonin bu özellikleri nedeniyle sirkadyen ritm bozukluklarında da kullanılmaktadır.

Kronik uykusuzluk tedavisinde parlak ışık tedavisinin yeri ise henüz tartışmalıdır.

Uyku hijyenini sağlamak için öneriler

1) Uyku öncesi aşırı yemek ya da açlık, uyarılmışlık durumu ve gerginliği artırabilecek aşırı zihinsel ya da bedensel aktivite,

2) Aşın kahve, tütün, alkol ve kolalı içeceklerden sakınma, yatak odasının aşırı ses, ışık, soğuk ya da sıcaktan arındırılması gibi tedbirler alınır.

3) Uykuyu engelleyebilecek ya da sürekliliğini bozabilecek ilaç alımı engellenir. örneğin; psikostimülan ya da diüretik ilaçlar.

4) Uyku öncesi gevşeme egzersizleri yapma ya da ılık duş alma gibi önerilerde bulunulur.

Hastaların uyaranları kontrol etmeleri için uyması gereken kurallar

1) Sadece uykunuz geldiği zaman yatağa gidin.

2) Yatağı uyku dışındaki amaçlar için kullanmayın, burada, cinsel aktivite dışında kalan okuma, TV İzleme, yemek yeme gibi etkinlikler kastedilmektedir,

3) Uykuya uzun süre dalamazsanız, diğer bir odaya geçerek orada zaman geçirin, uykunuz gelince tekrar yatağınıza geçiniz.

4) Halen uykuya dalamadıysanız bir önceki kuralı tekrarlayınız.

5) Her sabah aynı saatte kalkmaya gayret ediniz. Gece saat kaçta yatarsanız yarın sabah aynı saatte kalkmalısınız.

6) Gündüz içinde uyumamalısınız.

Kaynaklar:

1. Partinen M, Hublin C.
Epidemiology of sleep disorders in: Prindpies and Practices of Sleep Medicine. Third edition, Kryger MH, Roth T, Dement WC (eds) 2000, 558586.

2. Hajak G: SİNE Study Group,Study ot insomnia in Europe.
Epidemiology of severe insomnia and its consequences in Germany. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2001; 251 (2): 4956.

3. Martikainen KU, Partinen M, Hasan j, Laipala P, Uraponen H, Vuroris I.
The problem of long term insomnia: A 5 year foilovvup study in a middle aged population. Sleep and Hypnosıs, 2001; 3; 3, 97105.

4. Ohayon MM, Roth T.
What are the contributing factors for insomnia in the general population? Journal of Psychosomatic Research 2001, 51, 745 755.

5. Ohayon MM, Smirne S.
Prevalence and consequences of insomnia disorders in the general population of Italy Sleep Medicine 2002a, 3, 115120.

6. Noweli PD, Bııysse DJ, Reynolds CF ve ark.
Clinical factors contributing to the differantial diagnosis of primary insomnia and insomnia related to mental disorders. Am J Psychiatry 1997; 194: 141216.

7. ASLAN Selçuk, Işık E, Coşar B.
Effects of Mirtazapine on Sleep: A Double Blind, Placebo Controlled Polysomnographic Study on Young Healthy Volunteers. Sleep. 15, 25 (6) (2002), 6779.

8. Aslan S, Işık E.
Depresyonda Uyku Özellikleri ve Antidepresanların Uyku Üzerine Etkileri. Türkiye'de Psikiyatri (1999),2: 8096.

9. Mendelson WB
A Critİcal evaluation of the hypnotic efficiacy of the melatonin. Sleep, 1997, 20, 10:916919.

10. Usu A, Ishızuka Y, Matsushita Y ve ark.
Bright light treatment for night time insomnia and day time sleepiness in elderly people. Psychiatry and Clinical Neurosiciences 2000, 54, 374376.

KİŞİLİK BOZUKLUKLARI KAÇA AYRILIR, BELİRTİLERİ NELERDİR?

-Kişilik Bozuklukları kaç guruba ayrılır?

Kişilik bozuklukları 3 gruba ayrılır.

1.Grup: Paranoid Kişilik Bozukluğu, Şizoid Kişilik Bozukluğu, Şizotipal Kişilik Bozukluğu'ndan oluşan guruptur.

2.Grup: Antisosyal Kişilik Bozukluğu, Borderline Kişilik Bozukluğu, Histeriyonik Kişilik Bozukluğu ve Narsistik Kişilik Bozukluğu''''ndan oluşan gruptur.

3.Grup: Çekingen Kişilik Bozukluğu, Bağımlı Kişilik Bozukluğu ve Obsesif-Kompulsif Kişilik Bozukluğundan oluşan gruptur.

-Kişilik bozuklukları genellikle hangi sebeplerle ilgilidir?

Prof. Dr. Arif Verimli: Kişilik bozuklukları şu sebeplerle ilgilidir:

*Çocuklukta oluşan ve yerleşen mizaç unsurları
*Merkezi sinir sistemi bozuklukları
*Anne ve babanın çocuk yetiştirirken sergiledikleri tutum
*Kültürel faktörler
*Fiziksel çevre
*Beyin hastalıkları
*Biyolojik Faktörler
*Psikoanalitik Faktörler (Bilinçaltı faktörler)

-Paranoid Kişilik Bozukluğu nasıl bir kişilik bozukluğudur?

Ortada tam ve geçerli bir kanıt bulunmaksızın, herhangi bir gerçekçi temel bulunmaksızın, kişinin aldatıldığından, takip edildiğinden, kullanıldığından, kendisine zarar verildiğinden veya zarar verilmek istediğinden aşırı derece kuşkulanması olarak tanımlanabilir. Çevresindekilerin samimiyetinden, bağlılığından ve güvenilirliğinden emin değildir. Sıradan olay ve durumlardan kendisine karşı bir aşağılanma, küçük düşürülme veya gözdağı verilmesi gibi anlamlar çıkarır. Sürekli kin besler. Görmezden gelinmeyi bağışlamaz. Yeterli ve gerçek bir kanıt olmaksızın eşinin/partnerinin sadakatinden sürekli şüpheler duyar. Karşısındakinin sözlerinden kendince anlamlar çıkararak hiçbir sebep yokken öfkeyle saldırıya geçebilir. Bu kişiler patolojik olarak kıskançtırlar. Güvensiz, şüpheci, tedirgin ve gergindirler. Genellikle soğuk ve ciddidirler.

-Paranoid Kişilik Bozukluğu nasıl tedavi edilir?

Genellikle bütün kişilik bozukluklarının tedavisinde kullanılan en temel ve birincil yöntem Psikoterapidir. Farmakoterapi (İlaç tedavisi) ikincil tedavi olarak yararlıdır.

Paranoid hastalar başkalarına karşı çok güvensiz olduğundan sır vermekten inanılmaz çekinirler. Bu sebeple terapide güvenlerini sağlamak çok önemlidir. Grup terapisi paranoid bozuklukta uygun değildir. Bireysel görüşmeler şeklinde uygulanan profesyonel psikoterapiler başarılı sonuçlar verir. Psikoterapiye ilaç tedavisi ile destek verilerek tedavi devam ettirilir.

-Şizoid Kişilik Bozukluğu nasıl tanımlanabilir?

Şizoid Kişilik Bozukluğu teşhisi, yaşam boyunca sosyal çekingenlik gösteren hastalara konur. İnsan ilişkilerinde donuk, kısıtlı, içe dönük, tuhaf, kapalı, izole ve yalnızdırlar. Yakın ilişkilere girmez ve girmekten zevk almazlar. Genellikle gün boyu tek bir konuya odaklanır ve o konuya takılarak başka hiçbir etkinliğe katılmaz. Sırdaşları ve arkadaşları yoktur. Cinsel etkinlikleri ya hiç yok ya da çok azdır. Ne övülmekten ne yerilmekten etkilenmez. Duygusal tepkisizlik, soğukluk, ilgisizlik, tekdüze duygulanım, yaşamdan kopukluk hakimdir. Sessiz, uzak, güncellikten habersiz, kimseyle yarışmayan, pasif kişilerdir. Hiç evlenmeyebilirler. Kendileriyle ilgili projelerden çok, evren, din, felsefe, açlık, astronomi, zooloji... Gibi konularda tuhaf projeler üretirler.

-Şizoid Kişilik Bozukluğu nasıl tedavi edilir?

Prof. Dr. Arif Verimli: Şizoid Kişilik bozukluğunun temeli erken çocukluk dönemidir. Genellikle tedavisi Paranoid Kişilik Bozukluğuyla aynıdır. Ancak Şizoid Kişilik bozukluğunda Grup terapisi de kullanılabilir. Gruba alışınca grup arkadaşlarını önemser ve izolasyondan uzaklaşabilir.

-Şizotipal Kişilik Bozukluğu nasıl bir kişilik bozukluğudur?

Hastalar aşırı derecede tuhaf ve gerçekliğe yabancılaşmışlardır. Büyüsel inanış ve düşünceler, garip fikirler, batıl inançlara tutulma, gaipten sesler ve kişilerle görüşmeler ve mesajlar aldığına inanma, telepati ve altıncı his saplantısı, imkansız düşler kurarak bunlar üzerinde sürekli düşünme şeklinde tanımlanabilir. Kişinin duygu, düşünce ve davranışlar birbirinden bağımsızlaşarak savrulur. Düşünsel ve içsel özel güçlerinin olduğuna inanırlar. Konuşmaları net değildir ve yorum gerektirir. Yakın ilişkilere girerken rahatsızlık duyma veya zorlanma ortaya çıkar. Kişilerarası ilişkileri bozulur. Bilişsel algıları çarpıklaşır. Arkaik (ilkel) fikirler öne sürer. Derin dünya, derin evren kavramlarını irdeler.

-Şizotipal Bozukluğun tedavisiyle ilgili bilgi verebilir misiniz?

Psikoterapide Psikiyatrist hastanın akıldışı ve sıra dışı inanışlarını, büyü ve benzeri saplantılarını, batıl inançlarını gülünç bulmamalı ve yargılayıcı olmamalıdır. Ancak bu şekilde hasta kazanılabilir. Zaman içerisinde terapiye uyumlandırılan hasta gerçeklerle tanışır. Edindiği inanışları terk eder. İlaç tedavide etkin ve yardımcıdır.

-Paranoid, Şizoid ve Şizotipal Kişilik Bozukluklarının toplumlarda görülme oranı nedir? Kadın ve erkeklerde görülme oranı farklı mıdır?

Paranoid Kişilik Bozukluğunun toplumlarda görülme oranı % 2'dir. Paranoid Bozukluk erkeklerde kadınlarda oranla daha fazla görülmektedir. Ailevi temelleri bulunmaktadır. Yapılan bir araştırma azınlıklar ve göçmenler üzerinde daha yaygın olduğunu göstermesi açısından önemlidir. Şizoid Kişilik Bozukluğunun yaygınlığı tam olarak bilinmemekle birlikte genel popülasyonun % 7'sini etkilediği söylenebilir. Erkeklerde 2 kat oranla daha fazladır. Şizotipal Kişilik Bozukluğu görülme oranı % 3'tür. Kadın ve erkek arasındaki oransal fark bilinmemektedir.

-Antisosyal Kişilik Bozukluğunun ayırıcı tanı ölçütleri nelerdir? Antisosyal Kişilik Bozukluğu nasıl tarif edilebilir?

Antisosyal Kişilik Bozukluğu, halk arasında "psikopat" diye tarif edilen kişilerin gösterdikleri davranış bozukluklarıyla tanımlanabilen bir kişilik bozukluğudur. Bir bireyin 15 yaşından itibaren sürdürdüğü, başkalarının haklarını yok sayma ve başkalarının haklarına saldırma şeklinde gelişen kişilik bozukluğudur. Suça ve tutuklanmaya yönelik davranışları devam ettirme, yasalara ve toplum kurallarına başkaldırı, zevk için veya kendi çıkarı için huzur bozma, saldırganlık, sorumsuzluk, vicdan duygusunun yokluğu, yetersizliği, başkalarına zarar vererek zevk aldığında dahi kendini haklı çıkaracak bir model oluşturma şeklinde gelişen bir bozukluktur. Bu kişiler gergin, huzursuz, öfkeli, umursamaz, acımasız, bencil ve sadistiktik. Başkalarına zarar verdikleri gibi kendi bedenlerine de kesici ve delici aletlerle izler bırakırlar. Alkol ve madde kullanımı bu grupta yüksektir.

-Borderline Kişilik Bozukluğu için tanı ölçütleri nelerdir?

Benlik algısı ve duygulanımda tutarsızlık, belirgin dürtüsellik, otomatik ve ölçüsüz çabalar gösterme, bir şeyi ve ya kişiyi gözünde aşırı büyütme ve göklere çıkarma ve yerin dibine batırma tarzında gidip gelen tutarsız kişilerarası ilişkiler, para harcama, cinsellik, madde kullanımı ve çılgınca araba kullanma gibi sonu zarar veren dürtülerin en az ikisini şiddetle yapma, yineleyen intihar davranışları, çevresindekilere kendini öldürmekle ilgili gözdağı verme, boşlukta olma, öfke, hırçınlık, kavgacılık, hiddet ve kimi zaman paranoid düşünceler taşıyan kişiler için borderline diyebiliriz.

-Antisosyal Kişilik Bozukluğu ve Borderline Kişilik Bozukluğu arasındaki fark nedir?

Borderline en basit anlatımla kadının antisosyalidir. Çünkü kadınlarda erkeklerden 3 kat daha fazla görülür. Bu iki kişilik bozukluğu birbirlerine çok benzer ayırt etmek zordur. Antisosyal Kişilik Bozukluğu ise erkeklerde 3 kat daha fazla görülür.

-Narsistik Kişilik Bozukluğu nasıl bir kişilik bozukluğudur?

Hasta kendisinin çok önemli olduğu duygusunu taşımaktadır. Başarılarını ve özelliklerini anlatır, üstünlük duygusu, grandiyözite, empati kuramama, kendini diğer insanlardan daha üstün ve özel görme, başarı, zeka, akıl, üstünlük gibi konulara kafa yorma, kendini çok sevme, kendine göre, kendi için ve kendi yararına düşünen, kıskanç, kendi çıkarları için başkalarını kullanan, aşırı bencil ve benmerkezci, özel ve eşi benzeri bulunmaz birisi olduğunu savunan, beğenilmek için her şeyi sergileyen, üstün kişi ve kurumlarla ilişkiler kurmayı hak ettiğini savunan kişilerdir. Sevgi, saygı, empati, anlayış ve duygusallık hayatlarında pek yer kaplamaz. Bu bozukluğun yapısı kronik olup tedavisi son derece zordur. Psikiyatristin telkinlerine yatkın değillerdir. Çünkü bir başkasının doğrusunu kabul etmeyi güçsüzlük sayarlar. Tedavisi oldukça güçtür. Bu kişiler aslında yapılarından pek de mutsuz değillerdir. Ancak çevresindekiler için son derece zor bir yapıları vardır.

-Obsesif-Kompulsif Kişilik Bozukluğunun tanı kriterleri nelerdir?

Hastalar, yapılan iş ve ya etkinliğin geneline ve asıl amacına değil ayrıntılarına takılırlar. Aşırı derecede katı, sabit, kuralcı, değişmez, düzenli ve rahatsız edecek derecede titizdirler. Kurallar, listeler, sıralamalar, ayrıntılar hayatlarını yönlendirir. Cimri, mükemmeliyetçi, katı ölçü ve sınırlarda yaşayan, belli hareketleri belli zamanlarda ve belli şekilde asla şaşmaksızın yapar, yapmadıkları zaman rahatsız olur ve ya bu durumu uğursuz bulurlar. Eski ve değersiz şeyleri dahi atmazlar. Resmidirler ve mizah duyarlılıkları yoktur. Onlara göre hayat ya siyah ya beyazdır. Tekrarcıdırlar, kurallarının bozulmasında toleransları yoktur. Eleştiricidirler. Titizlikleri günde 35 - 40 kere el yıkamaya gidecek kadar rahatsız edicidir.

-Obsesif-Kompulsif Kişilik Bozukluğu nasıl bir tedaviyle düzeltilebilir?

Hastalık kişiyi ve yakınlarını mutsuz edecek, yaşamı zorlaştıracak ve keyifsizleştirecek hale geldiğinde hasta tedavi almayı genellikle kendisi talep eder ve psikoterapi süreci içerisinde de son derece uyumludur. Anksiyete ve paniği yüksek hastalarda ilaç tedavisi destekleyicidir.

-Çekingen Kişilik Bozukluğu nasıl tarif edilebilir?

Hastalar eleştirilmekten, beğenilmemekten yoğun bir korku duyduğu için kişilerarası ilişkilerden kaçınırlar. Kendisini yetersiz bulan, tercih edilmeyen, çekiciliği olmayan, herhangi bir özelliği olmayan, yeteneksiz, beceriksiz olarak tanımlarlar. Yeni birisiyle tanıştıklarında hemen ketlenirler. Mahçup düşme korkuları çok yoğundur. Yalnız kalmayı tercih eder ve sevildiğinden emin olmadıkça asla kişiler arası ilişkilere yanaşmazlar.

-Bütün bu kişilik bozukluklarına eklenebilecek başka türlü kişilik bozuklukları da var mıdır?

Elbette. Kişilik Bozuklukları son derece geniş ve son derece önemli bir konudur. Kişilik Bozuklukları kavramı psikiyatrinin en önemli araştırma alanlarından biridir. Bilim ve araştırmalar ilerledikçe yeni tanımlanan kişilik bozuklukları alanımıza katılmaktadır. Benim şu ana kadar anlattığım kişilik bozukluklarına eklemek istediğim bir iki tane kişilik bozuklukları var. Bunları da kısaca şöyle anlatabiliriz:

Bağımlı Kişilik Bozukluğu; Bu kişiler başkalarından destek ve öğüt almadan karar veremez, adım atamaz ve iş yapamazlar. Kendilerini yetersiz, ayakları üzerinde duramayacak, kendi bakımlarını sağlayamayacak kadar yetersiz hisseder ve başkalarının bakım ve desteğini alabilmek için her türlü şeyi yapabilecek kadar ileriye gidebilirler.

Pasif-Agresif Kişilik Bozukluğu; Bu kişiler rutin sosyal ve mesleki işlerini yürütürken pasif bir direnç gösterir ve işleri bilerek ağırdan alırlar. Çünkü onlara göre, eğer başkaları önlerini kapamasaydı daha başarılı olurlardı. Her zaman takdir edilmemekten ve yanlış anlaşılmaktan yakınırlar. Kişisel şanssızlıklarını abartılı biçimde dile getirirler, mutsuz, huysuz, gücenmiş ve tartışmacıdır. Otoriteyi küçük görür ve otoritenin kendisine yaptığı eleştirileri mantıksız bulur.

Sadomazoistik Kişilik Bozukluğu; Bu kişilerde sadizm(başkalarına acı vermekten zevk alma) ve mazoizm(kendisine acı vermekten zevk alma) aynı anda görülür. Kendilerine ve başkalarına ve başka canlılara zarar vermekten, işkence yapmaktan acı vermekten inanılmaz zevk alır ve cinsel doyuma ulaşırlar. Karmaşık, kompleks, son derece zor tedavi edilebilen vicdan duygusunun yok olduğu, insanlık ve doğruluğun ve insan haklarının muhakeme edilmediği bir kişilik bozukluğudur. Başkalarıyla alay etmekten ve küçük düşürmekten de zevk aldıkları gibi kendileriyle de sert, kaba, küçük düşürürcesine konuşulması hoşlarına gider.

BORDERLINE - Sınır Durum Vakaları

YOKLUĞUN SINIRINDAKİ HAYATLAR

Modern dönemlerin birçok olumsuz tezahürü onlarda mevcut; derin bir boşluk duygusu, değersizlik hissi, anlamsız bir acısı, istikrarsızlık… Borderline, yani sınır durum vakaları böylesi duyguları tüm şiddetiyle yaşıyor. Onların sayısı aramızda her geçen gün artıyor.

‘Havada uçuşan renkler düşün, hepsi benim ama bir bütünlük yok. Her zaman karşıdakine göre şekillenen biriyim.” “Sürekli bana heyecan veren şeyler arıyorum. İstikrar benim için çok sıkıcı, ruhum daralıyor.” “Nefret ve sevgiyi âdeta bir arada yaşıyorum.” “Bir anda geliyor, beynime kan gibi sıçrıyor. O an her şeyi yapabilirim.” “Kendimi bir hiç gibi, pislik gibi hissettiğimde bunu yıkmam lazım. Öyle anlarda siyahlaşıyorum. Ben karardıkça dünya da kararıyor. Bana canım diyen sanki canın çıksın diyor.” “Terk edilme korkusu bütün ruhuma, varlığıma hâkim oluyor.” “İçimde ciddi bir boşluk duygusu var, herkes tek ama ben yarımım resmen.”

Bu cümleler ‘borderline’ yani sınır durum vakalarına ait. Onlardan herhangi biriyle karşılaştığınızda bu ifadelerin benzerlerini duymanız muhtemel. Türkiye’de de sayıları hızla artıyor. Toplumsal geçiş süreçleri, modern ile geleneksel hayatlar arasında sıkışmışlık, genetik faktörler, çevresel etkiler gibi pek çok sebebi var bu patolojinin; fakat en çok da yetiştirilme şeklinden kaynaklanıyor. Genelde annenin çocuğuna yeterince ilgi göstermemesi ve tam manasıyla kendini verememesinin sonucu bu yarım hayatlar.

Bir nevi modern zamanların hastalığı borderline. Kariyer telaşı, başarı hırsı, eğlence merakı anneleri fiziken, değilse zihnen evlerinden yavaş yavaş uzaklaştırdı. Birçok ev hanımı anne için bile evlat sahibi olmak çocuk bakıcılığına eş değer. Aynı çatı altındaki çocuk ile anne-baba arasında mesafeler var artık. Annesinin gözüne baktığında kendini göremeyen çocukların kaderi borderline. Acılarının sebebi gibi neticesinin de kaynağı günümüz hayat şartlarından besleniyor. Varoluşsal sorunları sonuna kadar yaşayan, boşluk hissi ile mücadele eden, değersizlik karmaşasında bocalayan, acı çeken, âdeta modern hayatın tüm olumsuz semptomlarını üzerinde taşıyan kişiler bunlar. Özetle; hayata bir türlü tutunamayanlar…

BİR YERDE DURAMIYORUM

Dilek ile psikiyatrının odasında tanışıyoruz. Keyfi yerinde görünüyor… Doktoru, en ciddi borderline vakalardan birinin karşımda olduğunu söylüyor. 26 yaşındaki Dilek, 7 yıldır terapi görüyor. “Benim bir sıkıntım yoktu, uyuşturucu kullandığım için annem beni doktora getirdi. Yoksa hayatımdan memnundum.” diyor. Sınır durumu nasıl yaşadığını sorduğumuzda, “Borderline vakaların en önemli özelliği, yapacaklarının sınırlarını bilmemek.” diye özetliyor hâlini. Dilek beş yıl içerisinde yedi defa intihar girişiminde bulunmuş, terapiye başlamadan önce esrar, kokain gibi uyuşturucular kullanmış. Birkaç psikiyatr değiştirdikten sonra kendisini tedavi edeceğine inandığı birine rastlamış. Yedi yıllık terapi sonucunda ciddi değişiklikler gözlense de tedavisinin kırklı yaşlara kadar devam edeceğini öğreniyoruz.

Sıradan değil, heyecan veren şeylerden hoşlanıyor Dilek. Onun için heyecan hissetmesi varlığını algılamasına denk âdeta. Bu arayış, Dilek’i gündelik hayatın temposunun da uzağına düşürmüş. İstikrar problemi yaşadığı için lisedeki devamsızlık sorununu doktor raporlarıyla aşabilmiş. Bir işte çalışabilmesi de zor görünüyor: “Ben duramıyorum bir yerde. Tahammülsüzlük çok fazla.” İstikrarlı davrandığı alanlar; uyuşturucu kullanmak, annesi ve doktoruyla dalaşmak.

GENETİK VE ÇEVRE ETKİSİ

Dilek ile konuşurken doktoru araya giriyor: “Şu an heyecanlı, canlı biri var karşında; fakat bu her an değişebilir ve karanlık bir ifadeye dönüşebilir.” Vakaların bir anı bir anını tutmuyor. İyi kendilik ve kötü kendilikleri arasında gidip gelirken etrafındaki insanlar için de hayli yıpratıcı olabiliyorlar. Dilek bir yıl önce evlendiği eşine bir gün “Sen dünyanın en mükemmel insanısın.” dediği hâlde diğer gün her türlü hakareti ettiğini anlatıyor. Annesi de ilişkilerinde bu fevriliklerden nasibini alıyor. Her daim kızına destek olan Nursel Hanım’dan Dilek’in babasının şizofren olduğunu ve dokuz yaşındayken kızının gözleri önünde vefat ettiğini öğreniyoruz.

Dilek yedi yıldır devam ettiği terapilere eskisi kadar sık gelmiyor. Daha önceki fevri davranışları törpülenmiş, artık aklına her geleni o anda yapmıyor. İlerisi için tek temennisi bir çocuğunun olması. Fakat doktorundan şimdilik bu konuda izin alamamış.

Dilek’in karakterinde borderline kişilik bozukluğunun hemen tüm emarelerini görmek mümkün. Biz onun ışıltılı bir anına denk geldik. Fakat kötü kendiliğe geçtiği zamanlarını da kendinden, annesinden ve doktorundan dinledik. Dilek gibi tüm borderline vakalarını anlamak için geçmişlerine gitmek gerekiyor. Zira sınır durumun ortaya çıkma sebebi biraz genetik ama büyük oranda da yetiştirilme şeklinden, çocuğun anne ile ilişkisinden kaynaklanıyor.

VARLIK İLE YOKLUK ARASINDA

Sınır durumları daha iyi anlamak için 18-24 ay arasındaki evrelerine gitmek gerekiyor. İki büyük teorisyen Otto Kernberg ve James F. Masterson, borderline oluşum mekanizmasında Mahler’in ‘yeniden yakınlaşma evresi’ dediği bu döneme dikkat çekiyor. Sınır durumları kavramak için ayna nöronları hakkında fikir sahibi olmakta da fayda var.

Karşımızdakinin yüz ifadesini okumamıza yarayan ‘ayna nöronları’nın keşfi 1996’ya dayanıyor. Yeni doğan bebeğin başkalarının bakışlarına karşı hassasiyeti bu nöronlar sayesinde aktifleşiyor. Doğumdan sonra bu nöronlar çalışmaya başlıyor ve çocuk ‘oral dönem’ denen süreçte sadece fiziksel değil psikolojik olarak da her şeyi içine alarak zihninde bir nesne tasarımı kurguluyor. Böylece bir dünya temsili tasarlıyor. Bu ‘simülasyon programı’nın ana gövdesinin meydana gelmesi ilk 12 ayda gerçekleşiyor. Kapı, pencere, anne, baba gibi her şeyi zihninde kurduğu bu dünyaya yerleştiriyor çocuk; fakat en önemli karakteri yani kendisini göremediği için bu tasarım eksik kalıyor. Burada anne faktörü ve ayna işlevi devreye giriyor. Çocuk kendisini ancak annesinin gözlerinde görerek varlığını hissediyor. Normal bir anne bebeğine yaklaştığında gözünde oluşan pırıltı ile çocuk kendisi arasında ilişki kuruyor. Böylece annesinin gözündeki ışığı alarak simülasyon programında kendisi için ayrılmış yere yerleştiriyor. Annenin gözündeki ışıltı, öğrenilecek bir şey değil, tamamen fıtrat kaynaklı. Fıtratın önüne başka şeyler geçtiğinde, mesela şehir hayatında bu doğal ışık sanki perdeleniyor. Meşguliyetler, yorgunluk, telaş, endişe bir şal gibi düşüyor annenin bakışlarının önüne.

Peki ya çocuk annenin gözünde ışıltıyı göremezse? Annenin zihni dağınıksa, çocuğuna bir ayak bağıymış gibi bakıyorsa, kendi evde ama aklı dışarıdaysa… Veyahut sarhoş kocası içip içip birazdan gelip kendisini dövecek diye kaygılanıyorsa. İşte böylesi durumlarda annenin evladına o ışıltılı bakışı vermesi zorlaşır. O zaman çocuğun zihnindeki dünya da öyle sönük ve karamsar bir hâl alır. Bebek kendini var hissedemez, etkisiz eleman gibidir. Simülasyon programında kendisini temsil eden bir temsilci yoktur. Yetişme dönemindeki bu duygu hâli kişinin ömrü boyunca peşini bırakmaz. Tüm hayatı boyunca varlığını sorgulayacaktır.

BEN BURADA MIYIM?

Uzmanlar borderline vakalarının ömürleri boyunca ‘Ben burada mıyım değil miyim?’ duygusuna kapıldığını anlatıyor. Hastalar bu yokluk hissini aşabilmek için heyecan hissettirecek eylemlere başvuruyor: Jilet atmak, cinsellik, alkol, uyuşturucu, hızlı araba kullanma, adrenalin sporlarına ilgi göstermek, mafyatik işlere karışmak ya da antisosyal eğilimler; şiddet, suç vs… Bu fiillerin tek amacı kişinin var olduğunu hissetme kaygısı.

Sınır durumlar kötü kendilik hâlindeyken yaptıkları bu eylemler sayesinde iyi kendiliğe geçerler; fakat orada da uzun süre kalmayacaklardır. Psikoterapi Enstitüsü Derneği Başkanı Tahir Özakkaş bu gidiş gelişleri sembolleştirerek açıklıyor: “Bunların insan ilişkilerine baktığımızda üç tabaka görürüz. Magma, yeryüzü ve atmosfer (ya da buzullar tabakası). Normal insanların ilişkilerinde yeryüzü daha geniştir. Ama borderline magmada iç-içe geçen sıcak, coşkulu bir mutluluk ilişkisi yaşar; eğer orada bir kırılma, incitilme yaşarsa direkt kutuplara geçer. Soğuk ve acımasızdır. Kar fırtınası, tipi gibi eser, kavurur, her şeyi bozar. Borderline magma ya da kutupta bulunur; aradaki ince yeryüzüne nadiren uğrar, bu nedenle sağlıklı, mantıklı ilişkiyi kurması çok zordur.”

Sınır durum iyi dünyasındayken tüm ışıltısını dünyaya yansıtır. En iyi anne, baba, sevgili, doktora vs. sahiptir. Hayat dolu ve enerjiktir. Mutlu göründükleri için etraflarında da çok dikkat çeker, âdeta enerji yayarlar. Fakat burada onu incitecek en küçük bir his kötü dünyasına geçmesine sebep olur. Burada karanlıktır ve âdeta bulunduğu ortamda silikleşir. Artık dünyanın en kötü anne, arkadaş, doktoruna vs. sahip olduğunu düşünmektedir. Bu iki dünya arasındaki uçurum ne kadar büyükse vaka da o kadar patolojiktir.

Tahir Bey’in anlattıklarını tüm şiddetiyle yaşayan bir örnek 35 yaşındaki Neslihan. Nefret ve sevgi, iyi ile kötü arasında gidip gelen bir hayatı var onun. Gri tonlara yer yok: “O kadar olgunlaşmamış bir benlik ki borderline, dışarıdaki en küçük olumluluk yahut olumsuzluktan aşırı etkileniyor. Mesela bu sabah gittiğim doktor bana ‘Ellerin ne kadar güzel’ dedi ve ben aşırı mutlu hissettim kendimi. Normal bir insan böyle bir olumluluk karşısında göklere çıkmaz, olumsuzluk sonucunda da yerin dibine batmaz. Fakat sınır durumda iniş çıkışlar had safhadadır. Hangi alanda etkileniyorsa bir vakit sonra cehennem azabına döner.”

Borderline vakaların bu derece farklı uçlarda salınmalarının sebebi, ilkel bir savunma olan bölme mekanizmasını kullanmaları. Ruhsal gelişimin 1-3 yaş evrelerinde çocukların kullandığı bir mekanizma bu. Bebeklikte dünya yarım yarım algılanır; iyi ya da kötü. Annemiz bizi sevdiğinde iyi, kızdığında da kötü annedir. İyi anne karşısında sevilen, kötü anne karşısında da sevilmeyen tarafımız aktifleşir. Bölme mekanizması sayesinde bu iki dünya tasarımı ayrı tutulur. Normal insanlarda 1,5-5 yaş arası annenin aynı anne, kendinin aynı kendi ve dünyanın aynı dünya olduğu entegrasyonuna girilir. Bu sentezin sağlanmasında yine kilit rol sağlıklı anneye düşer. Tutarlı davranış sonucu çocuk bu iki dünya arasında gidip gelmenin nedenselliğini keşfeder ve farklı algılar giderek birbirine yaklaşır, sonunda da bütünleşir. Eğer anne de hayatı bölme üzerinden algılıyorsa o zaman bu mekanizma aktif kalır. Hayatı ve kendini sevgi ve nefretin aşırı tonları üzerinden algılayan, dolayısıyla zıt kutuplarda yaşayan bir karakter çıkar ortaya.

ÇOCUĞU MECBURİYETTEN DEĞİL, İÇTEN SEVMELİ

Peki, anne nasıl bir tavır geliştirmeli çocuğuna karşı? “Annenin normal olması, bölme mekanizmasını kullanmaması, bir iyi kendiliğe bir kötü kendiliğe geçmemesi önemli.” diyor Psikoterapi Enstitüsü Derneği Başkanı Tahir Özakkaş ve bir misalle açıklıyor: “Anne bir gün işten gelir, çocuk yerde oyuncaklarıyla oynamaktadır. Anne iyi kendiliktedir ve evladını okşar, sever. Ertesi gün müdüründen fırça yemiş gelir eve. Çocuk yine yerde oyuncaklarıyla oynamaktadır. Fakat bu defa ‘Ne dağıtıyorsun ortalığı?’ diye azar işitecektir. Anne tutarlı bir tavır geliştirmemiştir ve çocuğa bu hâl sirayet eder. Annenin çocuğu cezalandırması kabul edilebilir bir şeydir ama çocuğun karşısında bütünlük, tutarlılık gösterebilmesi hayati önem taşır. Örneğin çocuk her mutfakta oynadığında anne kızıyorsa bunun bir mantığı vardır.”

Çocuğun iki dünyayı birleştirebilmesi için annenin davranışlarındaki bu nedenselliği yakalayabilmesi önemli. Aksi takdirde, annenin neden bir iyi bir kötü olduğunu kavrayamaz. İyi bir şey yaptığında annede yansımasını görmez, böylece çocuk olumlu tavrını anlamaz ve kendini kötü hisseder. Kötü bir şey yapmadığı hâlde azar işitir ve yine ne olduğunu bilmemektedir. Oysa anne ya mutsuz ya da kafası farklı bir şeyle meşguldür.

Annenin çocuğuna ilgi gösterirken mekanik bir hâle dönüşmemesi de önemli. Bunun en uç örneğini obsesif kompülsif annelerde görmek muhtemel. Her daim ilgili, bir dediğini iki etmeyen fakat vazife bilinciyle yaklaşan annelerin de çocuğa ihtiyacı olan duyguyu vermediği biliniyor. Tahir Özakkaş, içten sevmek ile mecburiyetten sevmek arasındaki farka dikkat çekiyor: “Siz hayatta mesleğinizi ön planda tutuyorsanız, çocuğunuzu ihmal edersiniz. İlgi göstereyim diye vicdan azabından, sorumluluk duygusundan beslenen bir sevgi gösterirseniz işe yaramaz. Kaliteli vakit geçiriyorum dersiniz, hâlbuki burada tepkisellikten kaynaklanan bir tavır vardır ve çocuk bunu algılar. Annenin çocuğunu benimseyerek sevmesi ayrı, kariyer endişesi ile yoğun ve telaşlı bir maratonun arasında çılgınca eve koşup bir saat çocuğumla vakit geçireceğim demesi ayrı. Çocuk burada kendini eşya gibi hisseder.”

Peki, çalışan kadınların çocukları borderline tehdidi altında mı? Uzmanlar annenin daha çok normalliğine vurgu yapıyor. Psikolog Ufuk Maviengin, “Anne çalışıyor olabilir, esas nokta çocuğa sevgisini aktarabilmesi.” diyor ve ekliyor: “Ben başarılı bir iş kadınının bunu başarabileceğini zannetmiyorum.”

ERKEKLER NARSİST, KADINLAR BORDERLİNE

Görüştüğümüz psikiyatr ve psikologlar borderline vaka sayısının her geçen gün yükseldiğini, katıldıkları uluslararası konferansların da bu tespiti doğruladığını söylüyor. Türkiye’de son yıllarda artış gözlense de Batı’nın borderline vakalarına aşinalığı geçmiş yıllara dayanıyor, bunu yıllar önce bestelenen şarkılar, çekilen filmler de gösteriyor. Madonna, Bon Jovi gibi sınır durumlardan ilham alan Scorpions’un şarkı sözleri şöyle: “Sınırda yürüyoruz, soğuk kitlelere karşı… Yangınlardan atladık, güçlü rüzgârlara gidiyoruz…” 1999 yılında çekilen Almanya-ABD ortak yapımı ‘Aklım karıştı’ (Girl interupted) filminde borderline patolojisine sahip karakteri Winona Ryder canlandırıyor. Onun küçük bir kediye bile nasıl muhtaç kalabildiğini, tanımadığı bir hasta bakıcı ile rahatça bir gecelik ilişki yaşayabildiğini görüyoruz filmde.

Batı’da daha çok ünlü hastalığı olarak anılıyor borderline. Magazin dünyasında çok sayıda sınır durum patolojisinin varlığına değiniliyor. Filmlerde, şarkı sözlerinde olduğu gibi gerçek hayatta da bu hastalığın öznesi genelde kadınlar. Literatüre göre sınır durumların yüzde 70’i kadın. Modern hayat şartlarında erkekler daha çok narsist, kadınlar da borderline olma eğiliminde. Öte yandan, sıklıkla sınır durumun annesi de bir sınır durum vakası fakat obsesif kompülsif ya da narsist annelerin de kızlarının borderline patolojisine etkileri oluyor. “Borderline kızı borderline” diye bir ifade bile kullanılıyor.

Psikolog Ufuk Maviengin’e göre kadınlarda borderline vakaların daha çok görülme sebebi normalde de sevgi ve nefret duygularını güçlü yaşamaları. ADAM Sosyal Bilimler Araştırma Merkezi Koordinatörü Tarık Çelenk farklı bir zaviyeden bakıyor. Ona göre insanlık tarihinden bu yana kadın, toplumlardaki tüm dönüşümlerin/devrimlerin simgesel odak noktası. Sosyo-psikolojik değişimlerin etkisi altında en çok kadınlar kalıyor. Bu sebeple toplumsal dönüşümün bir ürünü borderline vakalarının daha çok kadınlarda görülmesi şaşırtıcı değil.

Tahir Özakkaş bunu yine çocukluk dönemiyle açıklıyor. Çocuk 1,5-2 yaştan itibaren özdeşim yapmaya başlar. Kız çocuk kendine anneyi, erkek de babayı model alır. Eğer anne borderline ise yani hâlâ bölme mekanizmasını kullanıyorsa bu çocuğu etkiler. Erkek çocuk da 2 yaşından sonra daha çok anneden kopar ve babaya yaklaşır. Babanın yapısı ‘sahte kendilik’ olsa bile borderline anneye göre daha tutarlıdır. Böylece çocuğa problemli de olsa tutarlı bir kimlik kazandırır. Baba yoksa ya da zayıf bir kişilikse erkek çocuklar da annenin etkisinde kalır ve borderline görülebilir.

YA İNANDIĞI GİBİ YAŞAMALI…

25 yaşındaki Nuri bu örneğe kısmen uyuyor, onun da sorunları daha çok babasıyla alakalı. Dolayısıyla annesiyle de çocuklukta doğru bir ilişki kuramamış. Nuri’nin psikolojik tedavi alma sebebi bir buçuk yıl önce yaşadığı bir ayrılık. Bir senedir terapi görüyor. “Hayatı iyi ve kötü diye ikiye bölerek yaşıyorum.” diyor.

Nuri, imam hatip lisesi mezunu. Okulda pek sıkıntı yaşamaz fakat iş hayatına problemli başlar. O dönemde kendini eğlenceye, içkiye, uyuşturucuya verir. Geceleri arkadaşlarıyla takılır ve sınırsız, korkusuz her zevke dalar. Akşam eve gelene kadar sorun yoktur; ne zamanki başını yastığa koyar o zaman vicdan azabı peşini bırakmaz. Bütün dinî inançlarını bir kenara bırakmış olmanın ıstırabını yaşar. Bilinci onu âdeta cezalandırır, halüsinasyonlar, kâbuslar görür. Fakat bir gün sonra yine aynı hataya düştüğü çok olur. Nuri’nin bu ikiye bölünmüş hayatı nişanlandıktan sonra daha da kötüye gider. Başlarda her şey tozpembe görünür fakat kısa sürede hezeyanlar katlanarak artar. Sonunda kendini terapi koltuğunda bulur.

Terapistine göre Nuri’nin en önemli sorunu dinî inançlarıyla ilgili: “Bu arkadaşımın dinî inançlarla ilgili sorunlarına net bir cevap vermesi gerekiyor. Ya inandığı gibi yaşamalı ya da yaşadığı gibi inanmalı.”

TOPLUMSAL GEÇİŞ SÜRECİ ETKİLİ

Dünyada sınır durumların arttığından bahsettik. Türkiye’de de borderline vakaların sayısında ciddi bir patlama var. Çekirdek ailenin ortaya çıkması, şehir hayatı ve adaptasyon sorunları, geleneksel ile modern hayat arasındaki bocalamalar bu patolojilerin artmasındaki önemli etkenler.

“Toplumsal geçiş süreçlerinde bu tür vakaların oranı artar. Modernizasyona geçişle birlikte toplumumuzda bir kimlik bocalaması, krizi ortaya çıktı. Kişiler kendilerini ve ailelerini tanımlamakta zorlanmakta. Geleneksel ile cemiyet yapısı arasındaki çelişkiler kişiyi bunalıma sokmakta ve aidiyet sorunu yaşatmakta. Bunlar borderline vakalara da çanak tutmakta.” diyor Tahir Özakkaş. Hastalarının çoğu üst düzey yönetici olmasına rağmen içinden çıkamadıkları yalnızlık duygusu yüzünden ve patolojik aşklar yaşadıkları gerekçesiyle kapısını çalıyorlar. Bu tarz vakaların geçmişine bakıldığında genelde aynı manzara çıkıyor: Taşralı oldukları hâlde kendilerini oraya ait hissetmiyorlar, merkezdeler ama kentsoylu aileye de tam ait değiller. Bu iki hâl arasında cebelleşme de Özakkaş’a göre sınır durumu tetikliyor. Zira borderline patolojide aidiyet çok önemli.

Din psikolojisi üzerine çalışan Prof. Dr. Ali Köse de toplumsal yapıdaki değişime dikkat çekiyor: “Modern hayat, çeşitli kolaylıklar yanında manevi buhranları da beraberinde getirdi. Yabancılaşmayı doğuran süreç, bireyler arasındaki ilişki gibi anne-çocuk ilişkisini de etkiledi. “İnsan teması” dediğimiz hissiyat bile yok oldu artık. Hâlbuki dokunma hissi aynı zamanda manevi temasın basamaklarından biri.”

MUHAFAZAKÂR BORDERLİNE

Ufuk Maviengin, Nuri örneğindeki gibi muhafazakâr kesimde de borderline vakaların sayılarının arttığına vurgu yapıyor. Tabii ki kadınlar bu süreçten bir kat daha fazla etkileniyor: “Özellikle muhafazakâr kesimin okumuş kadınları arasında borderline çok yaygın. Çünkü cinsellik ve şiddet gibi belli dürtülerini daha çok bastırmak zorundalar. Okuma yazma bir vakte kadar tatmin eder; ama insan yapısı bir yaştan sonra çiftleşmek ve üremek ister. Çağdaş hayatta evlilik yaşı otuzlara kadar tırmandı. Bu örneklerin içlerinde cinsellik ve öfke birikmesi var. Sonuçta ani patlamalar ortaya çıkıyor.”

Sınır durumların kendilerini kötü hissettiklerinde ilk başvurdukları, günübirlik ilişkiler ki Amerika’daki örneklerde ani bir kararla evsizlerle bile beraberlik yaşayanlar çok. Uyuşturucuya sığınmak, hızlı bir yaşantının içine girerek mümkün mertebe kendi ile baş başa kalmamak da borderline sığınaklarından. Anadolulu ya da ‘muhafazakâr borderline’da ise tezahürler farklı: Lüks tutkusu, maddiyat ile sürekli üstün görünme arzusu, iyi giyinme, gösterişli evler, arabalar… Kendini değerli hissetmek, değersizlik hissinin sürüklediği o korkunç dünyadan uzak durmak için ümitsizce ve biteviye uğraşlar... Bu nedenle muhafazakâr kesimdeki kadınların daha çok narsisistik savunmalara yöneldiği fark edilmiş. Bu kişilerin ayırt edici özellikleri özetle şöyle: Gerçek bir kişilikleri yok, başkalarının bakışlarına, düşüncelerine çok hassaslar ve hayatlarını bu şekilde organize etmekteler. Yani bunların varlık merkezleri kendi içlerinde değil âdeta dışlarında konumlanmış.

Tahir Özakkaş, tezahürleri açısından bizdeki borderline vakalarının Batı’dakilerden farklı olduğunu söylüyor: “Batı’dakiler bizdeki sınır durumu pek bilmez. Bizim şehre gelmiş, okumuş kızlarımızın bir kısmı Batı tarzı borderline. Klasik Anadolu tarzı ailelerdekilerin görüntüleri ise farklıdır. Öfke krizine girer, saçını başını yolar, elbiselerini keser, gizli intihar girişimlerinde bulunur, kendini değersiz hisseder, kayınvalide-gelin tartışmaları şiddetlidir. Bizdeki borderline Batı’dakinden farklıdır.”

BORDERLİNE, TELEFONDAKİ SESİNDEN BELLİ OLUR

Muhafazakâr ya da değil, Ufuk Maviengin telefondaki sesten danışanın borderline olup olmadığını tahmin edebiliyor. Birçok terapistin aksine Ufuk Bey borderline vakalarını tercih ediyor. Maviengin’in psikolojik danışmanlık merkezini rahat tasarlamasının amacı danışanlarının kendini evinde gibi hissetmesi. “Borderline ilk telefon çaldırdığında korku, panik ve acil yardım ihtiyacındaki bir ses tonu çıkar karşıma.” Bu sesin ardından merkeze gelen kişilerin sorunu genelde benzerdir: Ciddi bir ayrılık yaşanmıştır ve kişi kendini enkaz gibi hissetmektedir. Benlik değeri sıfırlanmıştır. Kendini hayal et dendiğinde yapamaz çünkü benlik algısını yitirmiştir. Maviengin vakaların önce hikayesini dinliyor, daha sonra hücum terapisi uyguluyor. Bu süre içinde borderline hakkında bilgilendirme süreci de işliyor. Böylece vaka öğrendikleri ile kendi durumu arasında köprü kurabiliyor.

Bu tarz terapi uygulayan psikiyatrların hastalarıyla konuştuğumuzda patolojilerine vâkıf olduklarını görüyoruz. Öyle ki bu bilgilendirme süreci bazılarını meslek değiştirme kararına kadar getirmiş. Maviengin’e danışanlardan dördü yüksek lisans yapıp psikoterapist olmaya niyetlenmiş.

Şu an için bir televizyonda çalışan Sevinç de onlardan biri. Önümüzdeki dönem yüksek lisansa başvurmayı planlıyor. Onun hikâyesini dinlediğimizde de klasik bir borderline çıkmazıyla karşılaşıyoruz. Sevinç, uyuşturucu bağımlısı babasını 4 yaşında kaybetmiş. İntihar ederek vefat eden babasını hiç hatırlamıyor. Sekiz yaşına kadar üvey babasını öz zanneder; fakat bir gün komşusu, annesi çamaşır asarken kulağına yaklaşır ve ‘Seni kandırıyorlar, baban üvey’ der. Ailesine sorduğunda bilgisi doğrulanır. Annesinde de o dönemlerde, şimdi tedavisini gördüğü, paranoid şizofreninin emareleri görülmeye başlar. Anne figürü belirsizdir Sevinç’te; çocuğunu bir sever, bir nefret eder. Çünkü sevmediği adamdan dünyaya gelmiştir.

Sevinç de dürtüsel olarak hep kaçar alkolik üvey babasından. Kendine bir türlü zemin bulamaz: “Havada uçuşan renkler düşün, o renklerin hepsi benim ama bir bütünlük yok. Her zaman karşıdakine göre şekillenen biriyim.” diyor. Kimi zaman alkolik üvey babaya kimi zaman da şizofren anneye… Karşıdakine göre şekillenmek, borderline patolojinin temel özelliklerinden biri.

YOĞUN BİR ACI, BOŞLUK DUYGUSU

Sevinç, üniversite yıllarında da sorunlar yaşar. Zaman zaman çevresindeki insanlara saldırdığı da olur. İçindeki öfkeyi bir şekilde boşaltmak ihtiyacındadır: “Kendimi hiç gibi hissettiğimde bunu yıkmam lazım. Resmen o anlarda pislik gibi hissedersin, siyahlaşırsın. Ben karardığımda dış dünya da kararıyor. Bana canım diyen sanki canın çıksın diyor.” Kötü kendilikte iken dünyayı da, kendini de kötü algılamanın tezahürü bu hâller. Borderline tamamen dışarıyı kendi ruh hâline göre biçimlendiriyor, onun için de çevresi tarafından dengesiz olarak algılanıyor.

Sevinç, borderline vakalarda sıkça görülen cinselliğe sığınmak ya da uyuşturucu kullanmak fikrinden hep uzak durmuş. Kuralcı yapısının bir sonucu bu; babasının uyuşturucu bağımlılığı, üvey babasının alkolikliği de onun mesafesinin başka bir sebebi. Onda dürtüsel sıkıntı alışverişe düşkünlük şeklinde tezahür etmiş. Üniversite mezuniyetinden sonra evlenmek ve iş sahibi olmayı kendine hedef edinmiş ve ikisini de gerçekleştirmiş. “Hedefsiz kaldığımda ciddi bir boşluk duygusu ve yoğun bir acı içinde buluyorum kendimi.” diyor.

Sevinç bundan bir buçuk yıl önce terapiye başlamış. O da tüm vakalar gibi tedavi sürecinde terapistine tabiri caizse deli gibi bağlanmış: “Terapi bize kendimizi sevmeyi öğretiyor. Sen değerlisin diyor. Ben uzun süre bütünleşemedim.” Onun hipnoz seansında da bu bütünleşmenin ne derece zor yaşandığını görebiliyoruz. Hipnozda Sevinç’in ikiye bölünmüş karakterinin birbiri ile yaptığı ilginç konuşmayı izliyoruz. Kötü kendilik elindeki hayali bıçakla iyi kendiliği tehdit ediyor. Ancak terapistin telkinleriyle sakinleşiyor. Sevinç’in bebeklik ve çocukluk yaşlarına gittiği hipnozlarını da Meviengin’in danışmanlık merkezinde izliyoruz. Her yaşta o dönemdeki hâl ve mimiklerine bürünüyor Sevinç. Borderline vakalarının kendisi kadar iyileşme sürecinin de ne kadar fantastik olduğuna bir kere daha şahitlik ediyoruz.

‘YUMURTA KABUKLARI ÜZERİNDE YÜRÜMEK GİBİ’

“Terapiste çok bağlanıyorsun. Anneye babaya yükleyemediklerini ona aktarıyorsun. Terapistinden de aynı alakayı bekliyorsun, göremeyince afallıyorsun. Çünkü bildiğin bir şablon değil. Terapist sana başka türlü bir davranış biçimi gösteriyor ve bunu uygulamak gerçekten kolay değil.” diyen Sevinç, tedavi döneminde MSN’de Maviengin’i göremediğinde telaşlanıp ‘Hayatta mısın?’ diye aradığı çok olmuş. Bu yaklaşım, borderline vakalar için oldukça sıradan. Terapistlerine anne aktarımı yaptıkları için, psikiyatrları olmadığında yaşayamayacaklarını hissettikleri bir dönem dahi geçiriyorlar. Ama çocuğun annesinden ayrışıp özerk bir birey hâline gelmesi gibi bu vakalar da zamanla terapistlerinden aynı biçimde ayrışıyorlar. Böylece çocukluklarında gerçekleştiremedikleri ‘ayrışma-bireyleşme’ sürecini psikiyatrın şahsında gerçekleştiriyorlar. Terapistler için bu süreç oldukça zorlayıcı.

Bu yüzden psikiyatrların geneli sınır durumları tercih etmiyor. Kapısını çaldığımız bazı doktorlar, hasta müracaatlarının artacağı korkusuyla görüş vermek dahi istemedi. Fakat borderline ile çalışan doktorlar hâllerinden memnun. Psikiyatr Ender Karaca, sürekli meydan okuyan bu kişilerin, terapistin de varoluşunu etkilediğine inanıyor: “Borderline ile terapi çok zevkli, ortam içinde sürekli bir şeyler oluyor. Genelde zeki bir insan çıkar karşınıza ve siz sürekli zihninizi zinde tutmalı, sahiciliğinizi yitirmemelisiniz. Çünkü her an onun oyununa gelebilirsiniz.”

Yaklaşık beş yıldır borderline vakalarını özellikle tercih ediyor Ender Karaca. 15-20 kişiyi en az iki senedir takip ediyor. Onlara köşeli, didaktik, kendi ifadesiyle ‘ortodoks’ bir terapi değil, yapılandırmaya dönük bir yöntem uyguluyor. Karaca’nın “Bu kişilerle ilişkiye girmek, yumurta kabukları üzerinde yürümek gibidir.” sözü terapistler için sınır durumun ne kadar zor olduğunu özetliyor.

CENNETE YA DA CEHENNEME HOŞ GELDİN!

Sınır durumun terapisti ile geçirdiği süreç, esasında ömrü boyunca bir türlü tecrübe edemediği normal ilişkiyi yaşamaktan ibaret. Fakat bunun gerçekleşebilmesi için borderline nazarında terapistin sınavı geçmesi elzem. Aksi takdirde psikiyatra tedavi edebilme şansı vermez. “Hastalarımız bize iyi kendiliğinde geldiğinde çok iyidir, ama bizim bir cümlemizle tetiklendiğinde burayı dağıtır, saldırmaya kalkabilir; biraz önce size cenneti yaşatan insan cehenneme hoş geldin der. Toplumsal ilişkilerde böyle davrandığında insanlar onu dışlar ve sistem aynı şekilde çalışmaya devam eder.” diyor Tahir Özakkaş. Terapistin burada tüm olanları, söylenenleri içinde eritebileceği bir olgunlukta davranması önem arz ediyor.

Psikiyatrın ilk etapta vazifesi, hayatta yakınlaştığı her erkekle yatan bir borderline vakanın ilk defa terapisti ile farklı bir ilişkiyi tecrübe etmesini sağlamak. Herkesten daha fazla samimileştiği hatta onsuz olamayacağını düşündüğü terapistiyle hep aynı mesafede durmak zorunda kalan borderline için bu normal ilişkiler için de ilk adımdır. Borderline başlangıçta yaklaşır, terapist uzaklaşır, bunun üzerine borderline küser ve uzaklaşır, bu kez terapist ona yaklaşır. Böylece terapistin ona olan mesafesi hiç değişmez. Ömründe ilk kez böyle bir ilişki yaşayan borderline bunu içine alır ve benimserse büyük bir mesafe katetmiş demektir.

HERKES TAM AMA BEN YARIMIM

Sınırda yaşayan bu vakalarda görülen diğer bir belirgin özellik de terk edilme korkusu. Borderline, terki engellemek için her türlü çılgınlığı göze alır. Genelde intihar tehdidine başvurur ve çoğu zaman da teşebbüs eder. Sınır durumun terk edilmesinin, bir annenin 2 yaşındaki çocuğunu terk etmesi gibi ağır ve trajik sonuçları vardır. Borderline üzerine yazdığı kitapta James F. Masterson buna ‘terk depresyonu’ adını veriyor.

“Bunu bizzat yaşadım” diyor 35 yaşındaki Neslihan. “Rüyalarımdan titreyerek uyandığımda bunu hissettiğim çok oluyordu. İçimde ciddi bir sızı ile uyanıyordum ve terk edileceğim diye korkuyordum. Ama bunun nedenini bilmiyor ve yaşadığım ilişkime yoruyordum.” Neslihan da intihar etme fikrine çok defa kapılmış ya da karşısına çıkan insanlardan intikam alma isteği doğmuş içine. “O kadar tamamlanmamış bir yapı ki insanı ne yaptığını bilmediği bir noktaya götürüyor. Düşünmeden, tamamen dürtüsel hareket ediyorsun. Başıma ne geldiyse bundan kaynaklanmıştır. O anlık, düşünmeden…”

Borderline vakaların hikâyeleri çok önemli. Neslihan dört yaşlarındayken, çok düşkün olduğu babası İtalya’ya gider. Bunun üzerine deliye döner. Divanın altında, buzdolabının içinde aklına gelen her yerde babasını arar. Bu gidişten annesini mesul tutar, “Sen yaptın, yoksa babam beni bırakıp gitmezdi.” der. Sonunda babası geri döner. Yine de terk edilme korkusu, aşırı bağlanma huyu o dönemlerden bugüne miras kalır.

Neslihan’ın bunu en şiddetli yaşadığı süreç erkek arkadaşıyla geçirdiği on yıl olmuş. “O varsa varsın, yoksa yok.” diyor. Aslında karşısındakini özne değil, nesne gibi algıladığını itiraf ediyor. Kendini yarım hissediyor, hep karşı cinsten birine sırtını yaslama ihtiyacı duyuyor. Yıllardır benliğine ve ayrıldığı erkek arkadaşına çok zarar verdiğini söylüyor Neslihan: “Gündüz sevgiline düzgün davranmıyorsun, sorun yoksa bile çıkarıyorsun. Nasıl olsa beni terk edecek fikri var hep. Hem boğuyorsun hem de boğuluyorsun.”

NEDEN BU KADAR ÇOK ACI ÇEKİYORUM?

Terapiye başlayalı beş ay olmuş. “Belki terapiye başlamasaydım ben de birilerine zarar verecektim. Bir iyi ‘ben’ var bir de kötü ‘ben’. Kötü ben ruhuma daha çok hâkim olmaya başladığında psikoloğa danışmaya karar verdim.” diyor Neslihan. Terapiye başladıktan sonra ‘Neden birine bağımlı yaşıyorum ki?’ fikri hâkim olmaya başlamış. Neslihan, mutlu olmayı öğrenmeye çalışıyor terapilerine paralel.

Borderline vakaları, geleneksel yapıdan modern hayat tarzlarına geçişlerin sefasından çok cefasına şahit olanlar. Onların hikâyelerinde çoğumuzunkinden bir parça var. Önemli bir farkla; biraz daha acılı, sancılı ve hezeyanlı…


BORDERLİNE, FREUD DÖNEMİNDE BİLİNMİYORDU

Borderline hastaların özellikle ağır vakaları uzun yıllar delilikle etiketlendiler. Fakat hayatlarının büyük bir bölümünde, düşünceleri normal insanlar kadar sağlıklı olan bu hastalar için zamanla deliliğin sınırında anlamında borderline kelimesi kullanılmaya başlandı. Freud zamanında ağır nevroz olarak görülüyorlardı. O dönemler sadece üç yapı ele alınırdı: normal, nevroz ve psikoz. Bu yaklaşım uzun yıllar devam etti. Borderline hastalara bu dönemde, borderline şizofreni, gizli şizofreni gibi çok farklı isimler verildi. 1960'lara kadar borderline vakalar ayrı bir kategoride değerlendirilmedi. Özellikle Otto Kernberg'in çalışmaları ile borderline patolojisi daha iyi anlaşılmaya başlandı. Günümüzde Freud döneminin aksine ruhsal aygıtın gelişmesinde artık dört aşama ele alınıyor: normal insan, daha az olgunlaşmış nevrotik, daha az yapılanmış borderline ve ağır psikoz vakalar.

sosyal Anksiyete

Sosyal anksiyete nedir?

Sosyal anksiyete, kendini başka insanların yanında endişeli ve sinirli hissetmektir. Bunun altında yatan, şiddetli utanç duyma korkusu ya da bir sınıfta veya seminerde konuşuyormuş gibi değerlendirildiğiniz ve izlenildiğiniz sosyal ortamlarda ve grup durumlarında aşağılanma korkusudur.

Ne kadar sıklıkta olur?

Sosyal anksiyetenin yaygınlığı konusundaki araştırmalar karma olmasına rağmen, sosyal anksiyetenin kadınlarda ve erkeklerde genel olarak eşit olduğu bulunmuştur. Sosyal anksiyete, herhangi bir zaman diliminde genel popülasyonun %7sinden fazlasını etkilemektedir.

Sosyal anksiyeteyle karşı karşıya kalırsam neler yaşayabilirim?

Sosyal anksiyete durumunda yaşayacaklarınız aşağıdaki gibidir:


*Başkalarının yanında utangacım.

*Sosyal ortamlarda insanların beni izlediğini, bana baktığını ya da beni yargıladıklarını hissediyorum

*Başkalarının sinirli olduğumu görmelerinden endişe duyuyorum

*Başka insanlar etrafımdayken asla rahat hissetmiyorum.

*Sosyal ortamlarda kendimden utanmaktan ya da küçük düşürmekten korkuyorum; örneğin, aptalca birşey söyleyeceğimden korkuyorum.

*Korkumun genelde aşırı ve nedensiz olduğunu biliyorum.

*Sosyal ortamlardan ya uzak dururum ya da sosyal ortamlara büyük sıkıntı içinde tahammül ederim.

*Terleme,titreme, hızlı kalp atışı, nefes darlığı, karın bölgesinde sıkıntı, kızarma, ağız kuruluğu, karıncalanma hissi, kaslarda seyirme, güçsüz bacaklar ve yetersiz konsantrasyon.

Sosyal anksiyetenin sebeplerinden bazıları nelerdir?

Sosyal anksiyetenin gelişmesindeki en önemli faktör arkadaşlar tarafından alay edilme ya da ebeveyn tarafından reddedilme hissi gibi çocuklukta yaşananları içeriyor gibi gözükmektedir. Bu durum,çocuklarda utangaçlığın gelişmesine sebep olur ve ergenlikte, önemli derecede arkadaş baskısı olduğu zaman, bu utangaçlık sosyal anksiyeteye dönüşür. Diğer araştırmalar da sosyal çekingenliğe biyolojik bir zayıflığın neden olabileceğini söylemektedir.


Sosyal anksiyete durumunda ne düşünebilirim?


Sosyal anksiyete genellikle ergenliğin sonlarına doğru başlar ve devam etmekte ısrarlıdır- özellikle de kişi tedbirli olmaya meyilli olduğu içindir ve bu sebepten diğer insanların ona karşı gerçek reaksiyonlarını test etme olanağını yakalayamaz.

Bu sorunla kendi başıma nasıl baş edebilirim?

Kendinize karşı sert olmamayı deneyin. Örneğin, kendinizi başkalarından daha küçük görüyorsanız, sizin sergilediğiniz ve başkalarının çekici bulduğu özellikleri geçekten değerlendirmeyi deneyin.

-Herkesin görünmese de korkuları ve güvensizlikleri olduğunu aklınızda tutun.

-Nasıl hissettiğiniz hakkında güvendiğiniz biriyle konuşmayı deneyebilirsiniz.

-Birtakım nefes alma alıştırmalarını-endişelendiğinizi hissettiğiniz anda üç kere derin nefes alma gibi-deneyebilirsiniz.

-Endişelerinizi büyütüyor olabilirsiniz. Örneğin, “aptalca” şeyler söylediğinizi düşünüyor olabilirsiniz, ama gerçekte başkaları sizin gibi düşünmüyor olabilir ya da düşünüyorlarsa da bunu farklı değerlendirirler (“şirin” ya da “sevimli”).

Yardıma ihtiyacım olduğunu nereden bilebilirim?


Eğer endişe düzeyinizin yüksek olduğunun ve günlük hayatınıza, akademik yaşamınıza, kişisel ilişkilerinize ve kendinize olan saygınıza zarar verdiğinin farkına varırsanız, yardım almanız gerektiğini düşünebilirsiniz.

HÜCUM TERAPİSİ

Uygulanan yoğun bir terapi programıdır. İnsana hasta ve hastalık perspektifinde değil, gelişen ve hızla değişen değerler karmaşası içerisinde kaybolmuş ve kendi yolunu arayan, boşlukta bir varlık olarak yaklaşırız. Bunun için onunla birlikte girdiğimiz bu yolculuğu tedavi değil ruhsal, duygusal bir eğitim ve gelişim süreci olduğunu aklımızdan çıkarmayız. Bu süreçte hedefimiz ise bildiklerimizi danışanlarımıza öğreterek, onların uygulamalı bir biçimde psikolojik analiz yapabilme ve empati-sempati kurabilme yeteneklerini artırmaktır. Böylece birey kendi ile, etrafını kuşatan nesneler ile veya diğer insanlarla derinlemesine tatmin edici ilişkiler yaşayabilir. Bu yüzdendir ki sadece ruhsal sorunu olan arkadaşların değil yaşamında ve ilişkilerinde kaliteyi arttırmak ve daha görerek hissederek yaşamak isteyen herkesin böyle bir süreçten geçmesi, gerektiğine inanıyoruz. Böyle bir sürecin bu arkadaşlara iş, aile, okul ve özel ilişkilerinde belirgin bir kalite artışını sağlayacağını düşünüyoruz.

HÜCUM TERAPİSİNDE NELER YAPILIR?

İlaçlar bir psikiyatrın gözetiminde kademeli olarak bıraktırılır. Hipnozla birlikte bilişsel, davranışçı, dinamik ve varoluşçu tekniklerin hepsi birden bütüncül perspektifte kullanılır. Nelerin kullanılacağına danışanlarımızın durumuna göre bizler karar veririz.

Danışanlarımız 10 gün boyunca saat 10:00 ila 18:00 arası tedavinin uygulanacağı terapi merkezinde vakit geçirirler. Günde 2-3 saat bire bir terapiye girerler. Toplam 40 saatlik bireysel bir programdır. Günün geri kalanında ise sinema terapisi uygulanır. Sinema terapisi bizim geliştirdiğimiz etkili bir yöntemdir. Bazı sinema filmlerinin özel bir yöntemle izletilmesi esasına dayanır. 10 günlük süre zarfında danışanlarımızın %90'nında değişen oranlarda ilerleme kaydedilir. Görüşmeler haftada bir iki haftada bir ve ayda bir şeklinde azalan periyotlarla son bulur. Ayda bire düştükten bir süre sonrada danışanlarımızla yaptığımız karşılıklı görüşme sonucunda, eğer bize hazır olduklarını söylerlerse terapiyi noktalarız.

Bu süreç boyunca ve sonrasında danışanlarımıza bize istedikleri anda (24 saat) ulaşabilme imkanı tanırız. Terapi bitmiş dahi olsa en az 2 yıl boyunca danışanlarımızı mail veya telefon yolu ile takip eder durum ve gidişatları ile ilgili onlardan bilgi alırız.

Hücum terapisi dört aşamadan oluşur. İlk aşamada derinlemesine bir yaşam öyküsü alınır. İkinci aşamada danışanlarımız bilgilendirilerek, duygusal empatik yeteneklerinin arttırıldığı bir duygusal- ruhsal eğitim süreci yaşarlar. Üçüncü aşamada ise artan yetenekleri ve sezgi gücü ile kendilerini ve çevrelerini tıpkı bizler gibi analiz edebildikleri bir döneme girilir.
Bu dönemde kazanılan beceriler grup terapilerinde test edilir. Danışan grup içerisinde diğerlerini ve kendini analiz edebilir. Ne kadar gelişme kaydettiğini görme imkanı bulur. Artık kendilerindeki gelişmeleri veya sorunları bizler kadar net görürü bir hale gelmiştir.

Dördüncü ve son aşamada ise artık değişmesi gereken duygu ve davranışları danışanlarımız net bir şekilde görür. Bu son aşamada danışanlarımıza öğrettiğimiz kendi kendine hipnoz yöntemi ve davranışçı bazı tekniklerle hastalıklı yönün üstüne gidebilir görünmez olan düşmanı daha net görüp yok edebilir hale gelir.


HÜCUM TERAPİSİNDE AŞAMALAR

1)ANLATMAK:Danışanın kısa ön bilgileri alındıktan sonra serbestçe sorununu anlattığı bölüm

2)BİLGİLENMEK: Danışan, sorunu hakkında terapist tarafından bilgilendirilir. Sorun analitik yönelimli bütüncül psikoterapi perspektifinde formüle edilir.

3)KAVRAMAK: Sorunu hakkında bilgilenen danışan bu bilgileri yaşadığı sorunla ve dış gerçeklikle alakalandırma becerisi kazanır. Bilgiyi sindirir.

4)İÇGÖRÜ: Kendisi hakkındaki tasarımını daha doğru bir zemine oturtmaya başlar. Eksiklerini fark eder. Savunma düzeneklerini bilir ve yakalar. Bunları kabullenmede zorluk yaşamaz.

5)UYGULAMA: Sorunları ve nedenleri konusunda derin bir iç görü kazanan danışanın bunları değiştirmeye çalışması, iradi bir çaba göstermesi. Eski alışkanlıkların ve dürtülerin hastalıklı davranışı zorlamasına karşın, danışan iradi bir çaba ile sağlıklı olan davranışı uygular.

6)DEĞİŞİMİN İÇSELLEŞMESİ: İlk başlarda zorlanarak yapılan sağlıklı davranışların otomatikleşmesi benliğin bir parçası haline gelmesi. Bu aşamada sağlıklı davranışlar artık danışanın kişiliğinin bir parçası olmuştur.

7)TRAVMAYA DAYANIKLI HALE GELMEK: Gelecekte karşılaşılması muhtemel travmalara karşı danışanın etkin baş edebilme stratejileri ve yaşam becerileri kazanmasını sağlayarak değişimi kalıcı hale getirmek.

Depresyonda Psikoterapi Tedavisi

Psikoterapi, geleneksel anlamda psikolojik sıkıntıları olan kişilere, sıkıntılarının ne olduğunu anlamalarına, kökenleri hakkında bir iç görü kazanmalarına ve bunlara uygun çözüm yollan bulmaları için öneriler getiren her türlü yöntem diyebiliriz. Psikoterapiye belli bir kuramın getirdiği, belli bir açıklama ve bu açıklamayla uyuşan bir çözümleme yolu olarak da bakabiliriz. Günümüzde çok farklı ve çok sayıda psikoterapiler kullanılıyor. Bunları birtakım ortak yönleri var ve bu ortak yönler de öncelikle kişinin problemini normalleştirmek, yani bu sıkıntıların başka insanlarda da olduğu ve bunlarla ilgili bilgi sahibi olunduğu söylenerek kişiye umut aşılamak, bu problemi sistemli bir yaklaşımla anlamak ve tedavi etmek diyebiliriz.

Psikoterapi nin moral verici konuşmalardan ya da diğer rahatlatıcı şeylerden farkı ne?

Aile ya da komşular da geçici rahatlamayı sağlayabilir; ama psikoterapiyi uygulayan psikoterapist her şeyden önce eğitimli biri ve sorunu olan kişiyle bireysel bir yakınlığı olmadığı için tarafsız davranabilir. Ayrıca, kişiye getirdiği iç görüler ve önerdiği çözüm yolları açısından da belli bir kuram ve araştırmalara dayalı ektin stratejileri uygulayabilir.

Psikoterapi ortalama ne kadar sürer?

Bu, kişiden kişiye ve yaklaşımdan yaklaşıma değişir. Son yıllarda yapılan araştırma bulgularına göre, depresyon tedavilerinde en etkili psikoterapi yöntemi bilişsel-davranışsal terapiler.Bu terapilerin özelliği, depresyonun en yoğun olduğu, tedavinin başında haftada l ya da 2 kere hastayla psikoterapistin bir araya gelmesi ve görüşmeler arasında kalan zamanda da ev ödevlerinin uygulanması.Bunlara hasta ve terapist birlikte karar verdikleri için daha yaygın etkileri olabiliyor bunların. Bu terapiler 14-20 hafta sürebiliyor. Bu, hemen hemen en kısa sürede en etkin terapi yöntemi, diğerleri daha uzun sürebilir. Birçok araştırmada bu terapilerin bazı durumlarda ilaç kadar etkili olduğu gözlenmiş. Bu alanda çok net sonuçlara ulaşmak zor olsa da, bilişsel-davranışsal terapiler bittiği zaman ilaçlarla aynı etkiyi veriyor, fakat daha uzun süre etkisinin devam ettiği görülüyor. İlaç alırken belki vücutta kimyasal değişim sağlanabiliyor ama, bilişsel terapide kişi kendi düşünce sistemini, kalıplarını fark edebilme, sorgulama ve değiştirebilme fırsatı buluyor. Kişinin belki çocukluğundan beri taşıdığı örneğin, yetersizlik duygusunu sorgulayarak değiştirebilmesi mümkün. Ama, dinamik oryantasyonlu dediğimiz, bilinçaltına itilmiş bazı anıların, düşüncelerin kişiyi rahatsız ettiği ve kişinin bunları fark edip çözümlemesi gerektiğini kabul eden yaklaşımlar çok daha uzun süren psikoterapi süreçleri gerektirebilir.

Günümüzde depresyon tedavisinde en yaygın olarak bilişsel-davranışsal psikoterapi kullanılıyor.

Bu farklı yöntemlerin amaçları ya da hedefleri de farklı mı?

Psikoterapiler hemen hemen beş değişik düzey üzerinde çalışır. En üst düzeyde kişinin semptomlarını ya da çevreyi değiştirerek kişinin kendisini iyi hissetmesini sağlamaya yönelik; ikinci düzeyde, daha çok kişinin düşüncelerini değiştirmeye çalışarak iyileşmesini sağlayan; üçüncü düzeyde aileyi, sistemi değiştirmeye yönelik; daha alt düzeyde daha genel sistemler üzerine ve en alt düzeyde de derinde yatan çatışmaları çözmeye yönelik yöntemler olarak beş değişik düzeyde çalışır psikoterapiler. Bu nedenle süreleri de farklı olabiliyor.

Psikoterapi her zaman etkili mi ya da tek başına yeterli olabilir mî?

Psikoterapi her zaman herkese uygun olmayabilir. Bilişsel-davranışsal terapilerin uygun olması için her şeyden önce kişinin motivasyonu yüksek olmalı, terapistle iyi bir ilişkinin kurulabilmesi, kişinin bu modeli benimseyebilmesi ve içselleştirebilmesi, kendisini sözel olarak ifade edebilmesi gerekli ve kişinin psikoterapiden beklentileri önemli. Bir de kişiye psikoterapi pahalı gelebilir. Devlet hastanelerinde çok fazla hasta olduğu için uzun uzun psikoterapi yapılamıyor.

Depresyonda bizim en fazla üstünde durduğumuz şey, ölüm düşüncesi ve intihar riski. Eğer hastada intihar riski varsa, mutlaka tedaviye ilaçla başlamak gerekir. Semptomlar hafifleyip, kontrol altına alındıktan sonra ve dikkati toparlandığında hasta, psikoterapiden yararlanabilir.

Depresyon yineleyebilen bir rahatsızlık. Hasta psikoterapistine karşı bağımlılık geliştirebilir mi?

Kişi bir psikoterapiden geçmişse, belli bir iç görü kazanmış oiuyor ve yaşamla başa çıkarken belli yaklaşımlarının onu depresyona götürebileceğini ya da depresyona yatkınlığı olduğunu bildiği için terapiden sonra bir daha depresyona girme eşiğine geldiğinde kendisi bunun daha fazla farkına varabiliyor. Bilişsel terapiler aslında bir eğitim sürecidir, kişiye çok fazla bakış açısı ve strateji öğretiyoruz. Kişi kendi kendisine de onları uygulayabiliyor. Bu, ev ödevleriyle de pekiştirilen bir şey. Ayrıca, bilişsel terapilerde depresyonun yenilenmesinin önlenmesi için program yapılır. Diyelim kişi kendisini çok iyi hissediyor, testler de bunu doğruluyor. Biz o kişiye depresyonunuz geçti gidin demiyoruz; alt ay sonra bir daha görüşelim diyoruz. Böylece kişiyi, eğer nüks etmeye yatkınlık görürse kendisinde o zaman neler yapabileceği konusunda önceden hazırlayan bir program yapıyoruz. Bunlara aşılama seansları diyoruz ve altı ay sonra bir daha görüyoruz hastayı. Terapi tamamen kesilmiyor, bir takip sürecine giriyoruz.

Hasta eğer terapistine bağımlı hale gelmişse hem kötü bir terapi yapılmış, hem de terapi beklenen başarıya ulaşamamış diyebiliriz. Çünkü, depresyonda en önemli şeylerden biri bağımlı olmaya yatkınlık. İşbirliği ilkesi çok önemli modern terapilerde. Belirli amaçlarla verilen ve bu amaçların hastaya doğru bir biçimde anlatıldığı ev ödevleri de bu işbirliğini, ekip çalışmasını pekiştirir.

Depresyona yatkınlığı etkileyen risk faktörleri olduğunu biliyoruz. Örneğin, kadınların sosyalleşmeyle öğrendikleri başa çıkma stratejilerinin onları depresyona daha yatkın hale getirmesi ya da küçük yaşta anne baba kaybı, fakirlik gibi etkiler var. Dolayısıyla, önleyici toplumsal çalışmaların yapılması gerektiği bilincinin yerleşmesi gerekiyor. Bireyleri depresyona karşı dayanıklı hale getirebilmek için neler yapılabilir türünden geniş çaplı çalışmalar yapılmalı.

Elif Yılmaz

Bilim Teknik, Aralık 2003

DOĞUM SONRASI DEPRESYON

Doğumdan hemen sonraki dönem pek çok kadın için adeta bir rüya gibidir. Eve yeni gelen bir bebek aileye neşe ve mutluluk saçtığı kadar stresli de yaratır. Eve yeni bir bireyin katılışı kadınların önemli bir kısmında zihinsel ve duygusal değişikliklere yol açar.

Zihinsel ve duygusal durumu etkileyen bu durumları melankoli, depresyon ve psikoz olarak sınıflandırabiliriz.

Doğum sonrası "Melankoli"

Kadınların yaklaşık % 85'inde doğumdan sonra melankolik bir durum görülür. Bu gerçek bir duygulanım bozukluğundan çok doğumun normal bir parçası olarak kabul edilmelidir. En sık doğumdan sonraki ilk haftada ortaya çıkar.

Annelerde uyku problemleri, ağlama krizleri, üzgün görünme halsizlik, baş ağrıları, konsantrasyon güçlükleri, şaşkınlık, sinirlilik, iştahsızlık problemleri görülebilir. Bu tablo çok önemli değildir. Genelde 1-2 hafta içinde şikayetler kendiliğinden kaybolur. Ancak bu kısa geçiş döneminde ailesinin ve eşinin anlayışlı davranması ve kendisine yardımcı olmaları gereklidir.

Annelerin %10-15'inde melankoli tablosu iki haftadan uzun sürebilir. Bu durumda depresyon söz konusu olabilir ve profesyonel yardım gerekebilir.

Doğum sonrası "Depresyon"

Doğum sonrası depresyon; tanım olarak doğumdan sonraki 4 hafta içinde, herhangi bir zamanda majör depressif bir dönem yaşanmasıdır.

Kadınların bir kısmında görülen doğum sonrası depresyon melankoliden daha farklı ve ciddi bir durumdur. Ancak bazı kadınlarda bu süre 6 haftaya kadar uzayabilir.

Nedenleri tam olarak bilinmemekle birlikte doğumdan sonra ani gelişen hormonal değişimlerin etkili olduğu düşünülmektedir. Başka bir neden de "psikolojik stres" lerdir. Bebeğe karşı aşırı bir sorumluluk duygusunun gelişmesi olayın altında yatan bir diğer sebep olabilir.

Kadının eşiyle olan anlaşmazlıkları ya da ekonomik problemler olayı alevlendirebilir. İlk defa anne olanlar veya eşi ile ayrı olan kadınlar dahi yüksek risk altındadır. Daha önceki gebeliklerinden sonra depresyon yaşayanlarda da daha sık görülür.

Genelde doğumdan sonraki 1-5. günler arasında belirtiler başlar. Hafif depresyonda en sık görülen bulgular halsizlik, isteksizlik, sinirlilik, unutkanlık ve değişik korkulardır. Bunlara genelde uyku problemleri eşlik eder. Biraz daha ileri vakalarda bu belirtilere aksiyete (endişe), panik atak, ağlama krizleri, bebeğe karşı ilgisizlik, ciddi uyku bozuklukları ile ölüm ve intihar düşünceleri eklenir.

Doğum sonrası depresyona % 5 oranında rastlanır. Eskiden sosyal statü ve evlilik ilişkilerinin depresyon ile ilişkisi olmadığı düşünülürken yeni çalışmalarda fakir ve bekar kadınlarda 2 kat daha sık görüldüğü ileri sürülmektedir.

Genç yaşta anne olanlarda da 2-3 kat fazla görülür. Gebelik esnasındaki duygu durumu ile doğum sonrası depresyonun bir ilişkisi bulunamamıştır.

Doğum sonrası depresyonun tedavisi majör depresyon ile hemen hemen aynıdır. Genelde hastalar psikoterapi ve antidepresan ilaçlardan fayda görürler. Emzirenlerde antidepresan kullanımı önerilmediğinden tedavi esnasında kadın doğum ve psikiyatri hekimlerinin birlikte tedavi planı yapmaları uygun olacaktır.

Emzirmenin olumlu etkileri nedeniyle hafif vakalarda ilaç tedavisi yerine sadece psikoterapi yeterli olabilir. Hastaların 2/3'ünde şikayetler en geç 1 yıl içinde kaybolur. Geri kalan vakalarda ise birden fazla sayıda depresif atak görülür.

Doğum sonrası "Psikoz"

Postpartum (doğum sonrası) görülen en ciddi psikolojik hastalıktır. Gebelikten önceki yıla göre karşılaştırıldığında hastalığa yakalanma riski 20 kat fazladır.

Psikoz; düşünce bozukluğu veya gerçekle gerçek olmayanın ilişkinin kaybedilmesi olarak tanımlansa da ciddi duygulanım bozuklukları da bu şekilde sınıflandırılabilir.

Halüsinasyonlar (gerçekte olmayan şeyleri görme ya da duyma) veya hezeyanlar (gerçekle ilgisi olmayan şeylere inanma) olabilir. Önceden kestirilemeyen duygu dalgalanmaları görülür. Genelde doğumdan sonra 2 gün-3 hafta arasında belirtiler ortaya çıkar.

Hezeyanlar özellikle bebek üzerine odaklanır. Bazı durumlarda anne bebeğe karşı aşırı koruyucu obsesyonlar (takıntılar) geliştirebilir. Hatta bazı vakalarda da intihar düşünce ve girişimleri bile olabilir.

Postpartum psikoz son derece acil ve profesyonel yardım gerektiren ciddi bir durumdur. Sıklıkla hastaneye yatırılarak tedavi gerekir. Uygun tedavi ile % 95 oranla hastalar 2-3 ay içinde iyileşir.


Doğum sonrası depresyonda öneriler

Doğum sonu depresyon, hemen her kadında görülebilen, geçici bir dönemdir. Bu dönemi en iyi ve rahat bir biçimde atlatabilmek için aşağıdaki önerilerimizi uygulayınız.


-Kendinizi aşırı derecede yormayınız. Uyku zihinsel sağlık açısından çok önemlidir.

-Bebeğiniz uyurken siz de uyumaya çalışınız.

-Bebeğinizin hareketleri uykunuzu bozuyor ise onu başka bir odaya almayı deneyiniz.

-Eşinizle bir vardiya sistemi geliştirin ve bu şekilde bebekten sadece siz sorumlu olmayınız.

-Bebeğe bakım konusunda etrafınızdaki akraba ve arkadaşlarınızdan yardım isteyin. Bu sayede kendinize dinlenecek zaman ayırın.

-Gebelik esnasında ve emzirme döneminde beslenmenize dikkat edin.

-Kendinizi çaresiz ve güçsüz hissediyorsanız bir psikolog veya psikiyatrdan destek almak için zaman kaybetmeyiniz.

Travmalar ve Travmalarla Başetme Yolları

Özellikle son yıllarda ülkemizde ve dünyanın genelinde sıkça yaşanmaya başlanan deprem ve sel gibi diğer doğal âfetler, savaşlar ve silâhlı çatışmalar, trafik kazaları, saldırılar, işkence ve tecavüz gibi olaylara mâruz kalan kişiler korku, dehşet ve çâresizlik yaşamaktadırlar. Çok yakın geçmişte Çin’de yaşanan ve tüm dünyayı üzüntüye boğan deprem felâketi ile beraber yeni vak’aların da ortaya çıkacağı kesindir. Bu olaylar insanın ruh sağlığını olumsuz etkilemekte ve etkisi yıllarca sürebilecek izler bırakabilmektedir. Günlük rutin işleyişi ve işlevselliği bozan, beklenmedik bir şekilde gelişen, dehşet, endişe ve panik yaratan, kişinin yaşamış olduğunu anlamlandırmaya çalışma süreçlerini bozan bu tür olayları “travmatik yaşantılar” olarak adlandırmaktayız. Travma, ruhsal ve/veya bedensel bütünlüğü bozan her türlü yaralanmaya, örselenmeye verilen genel isimdir.Daha detaylı bir açıdan baktığımızda, “ruhsal travma” kapsamına fiziksel ve duygusal tâcizler (dövülme, gasp olayları, çocukluk çağından beri süregelen sevgisiz ortam, sağlık, eğitim, barınma ve beslenme gereksinmelerinin karşılanamaması vb.), cinsel tâcizler, doğal âfetler, yangınlar, trafik kazaları, savaşlar ve çatışmalardan etkilenmek girmektedir. Ruhsal travmayı izleyen dönemde bâzı kişilerde önce “Akut Stres Bozukluğu”, bâzı kişilerde de bunun sonrasında “Travma Sonrası Stres Bozukluğu” veya diğer adı ile “Posttravmatik Stres Bozukluğu” dediğimiz bir durum gelişebilmektedir. Akut Stres Bozukluğu travma oluşumundan sonraki ilk 1 aylık süre içinde gözlenir. Travma Sonrası Stres Bozukluğu’nda ise travmatik olayın üzerinden 1 ay geçmiş olmasına rağmen olayın etkilerinin hâlâ devam etmesi söz konusudur.

Amerikan Psikiyatri Birliği’nin 2000 yılında yayınladığı zihinsel bozuklukları tanımlama ve sınıflama sistemine göre (DSM-IV-TR) Travma Sonrası Stres Bozukluğu (TSSB) için tanı ölçütleri şu şekilde belirlenmiştir:

1. Kişi aşağıdakilerden her ikisinin de bulunduğu bir biçimde travmatik bir olayla karşılaşmıştır:

•Kişi, gerçek bir ölüm veya ölüm tehdidi, ağır yaralanma veya kendisinin veya başkalarının fizik bütünlüğüne bir tehdit olayını yaşamış, böyle bir olaya tanık olmuş veya böyle bir olayla karşı karşıya gelmiştir.

•Kişinin tepkileri arasında aşırı korku, çaresizlik veya dehşete düşme vardır. Çocuklarda ise bu tepkiler yerine dezorganize veya ajite davranış şeklinde dışavurum görülmektedir.

2. Travmatik olay aşağıdakilerden biri veya daha fazlası yoluyla sürekli olarak yeniden yaşanır:

• Olayın sıkıntı veren anıları düşlemler, düşünceler veya algılar şeklinde elde olmadan tekrar tekrar hatırlanır. Yine çocuklarda travmanın kendisi ya da değişik yönleri tekrar tekrar oynadıkları oyun formatında sergilenmektedir.

• Olay sık sık, sıkıntı veren bir biçimde rüyada görülür. Çocuklarda da bu rüyalar içeriğini anlamadan görülen korkunç rüyalar olarak ortaya çıkmaktadır.

• Kişi travmatik olay sanki yeniden oluyormuş gibi davranır veya hisseder.

• Kişi travmatik olayın bir yönünü çağrıştıran veya andıran iç veya dış olaylarla karşılaştığında yoğun bir psikolojik sıkıntı duyar ve/veya fizyolojik tepki (çarpıntı, terleme, titreme, nefes darlığı gibi) gösterir.

3. Kişi aşağıda belirtilen kaçınma davranışlarından en az üçünü yaşar ve genel tepki düzeyinde azalma görülür:

• Travmaya eşlik etmiş olan duygu, düşünce veya konuşmalardan kaçınma çabaları.

• Travma ile ilgili anıları uyandıran etkinlikler, yerler veya kişilerden uzak durma çabaları. (örn. trafik kazası geçirmiş bir kişi araba kullanmak veya arabaya binmek istemeyebilir; uyku esnasında depreme mâruz kalmış bir depremzede uyuyamaz veya geceleri yalnız kalamaz.)

• Travmanın önemli bir yönünü anımsayamama.

• Önemli etkinliklere karşı ilginin veya bunlara katılımın belirgin olarak azalması.

• İnsanlardan uzaklaşma veya insanlara yabancılaştığı duyguları.

• Duygulanımda kısıtlılık (örn. sevme duygusunu yaşayamama, “taşlaşmış” gibi olma.)

• Bir geleceği kalmadı duygusunu taşıma (örn. bir mesleği, evliliği, çocukları veya olağan bir yaşam süresi olacağı beklentisi içinde olamama).

4. Aşağıdakilerden ikisinin veya daha fazlasının bulunması ile belirli, “artmış uyarılmışlık” belirtilerinin sürekli olması:

• Uykuya dalmakta veya sürdürmekte güçlük.

• Huzursuzluk ve yerinde duramama hâli veya öfke patlamaları.

• Düşüncelerini belirli bir konu üzerinde yoğunlaştırmada zorluk çekme.

• Her an tetikte olma, aşırı dikkatlilik.

• Aşırı irkilme tepkisi gösterme (örn. telefon sesleri, kapı çarpması, kamyon gürültüsü gibi sesler kişilerin âniden irkilmelerine sebep olup oldukça sıkıntı verebilir.)

TSSB’nda Başlangıç, Süreç ve Gidiş:

DSM-IV-TR’ye göre semptomların başlangıcını ve süresini belirtmek için aşağıdaki belirleyiciler kullanılmaktadır:

Akut: Semptomlar 3 aydan daha kısa sürdüğü zaman.

Kronik: Semptomlar 3 ay veya daha uzun sürdüğü zaman.

Gecikmeli Başlangıçlı: Travmatik olayla semptomların başlangıcı arasında en az 6 ay geçtiği zaman.

TSSB, çocukluk dönemi de içinde olmak üzere herhangi bir yaşta başlayabilir. Başlangıcın en yüksek olduğu dönem genç erişkinlerdir. Semptomlar genellikle travmadan sonraki ilk 3 ayda başlarsa da semptomlar başlamadan önce aylar, hâttâ yıllar geçtiği de olabilir. Semptomların süresi değişebilir. Klinik vak’aların yarısında 3 ay içinde düzelme olur, birçoğunda da semptomlar travmadan sonra 12 aydan daha uzun sürer. Travmatik olayın şiddeti, süresi ve kişinin olaya yakınlığı böyle bir bozukluk geliştirmeyi belirleyen en önemli etkenlerdir. Toplumsal desteklerin, âile öyküsünün, çocukluk yaşantılarının, kişilik değişkinliklerinin ve daha önceden bulunan zihinsel bozuklukların TSSB geliştirmeyi etkileyebildiğine ilişkin bâzı kanıtlar vardır.

TSSB için Risk Faktörleri, Cinsiyet Açısından Farklılıklar

Travmatik olay yaşayan veya yoğun stres yaratan bir kriz dönemi geçiren neredeyse herkes “stres tepkileri” gösterebilir ve problemler yaşayabilir. Bu herkesin hasta olduğu anlamına gelmez. Hâttâ bir süre sonra birçoğu da bu problemlerden büyük ölçüde kurtulabilirler. Bâzı kişiler ise TSSB yaşamaktadır. Âilede psikiyatrik bir bozukluğun olması, erken çocukluk döneminde davranış bozukluklarının olması, eğitim düzeyinin düşük olması, küçük yaşta âileden ayrılma, daha önceden var olan depresyon ve yeterli çevresel desteğin olmaması gibi faktörler TSSB’nin gelişmesi riskini arttırmaktadır.

Toplumda her üç kişiden biri hayatlarının belli bir evresinde ağır travma yaşarlar. TSSB bunlardan %10-20’sini etkilemektedir. Hayat boyu TSSB’ye rastlama oranı %8 bulunmuştur. (erkeklerde %6, kadınlarda %8). Kadınlarda cinsel tecavüzler ve fiziksel tâciz daha yüksekken, erkekler de silâhlı saldırı ve çatışma şeklindeki etkenlere daha sık rastlanmaktadır. Kadınlarda semptomlar daha şiddetli olup, hastalık da daha uzun sürmektedir.

TSSB’de TEDAVİ

Erken tedavi sorunun sürüp gitmesini engelleyen en önemli etkendir. Bu nedenle, sorunları paylaşmak önemlidir. Yaşanan sorunların bir uzmana danışılması tedavide ilk adım olacaktır. Çünkü travma sonrasında oluşan stres belirtilerinin ilâç ve/veya psikoterapi ile tedavi edilmesi mümkündür. Hastalığın seyrine, hangi belirtilerin ön plânda olduğuna göre gereken ilâç tedavisi mutlaka uzman bir psikiyatr tarafından düzenlenmelidir.

Belirli bir travmaya mâruz kalmış bir hasta ile karşılaşan uzmanın yaklaşımında üç ana öğe yer almaktadır:

1. Hastaya tam bir destek vermek ve onun yanında olduğunu hissettirmek.

2. Hastanın yaşadığı olayı tartışması konusunda onu cesaretlendirmek.

3. Yaşadığı rahatsızlıkla ilgili baş etme mekanizmalarını öğretmek.

Bunların yanı sıra sedatif ve hipnoz uygulamaları da tedavide son derece yararlı olmaktadır. Hastayı bu rahatsızlığından farmakoterapi ve/veya psikoterapi uygulamaları ile kurtulacağı konusunda ikna etmek, ayrıca hasta ve aileler için ek destek sağlayarak onları TSSB olan hastalar için özel olarak oluşturulan bölgesel ve ulusal destek grupları konusunda bilgilendirmek ve haberdar etmek tedavinin diğer önemli hususları arasında yer almaktadır.

TSSB’nin tedavisinde kullanılan psikoterapik tedavi yöntemi davranış terapisi, bilişsel terapi ve hipnoz içerir. Psikoterapilerin kısa süreli yapısı bağımlılık riskini de azaltmaktadır. Terapistin tedavi çerçevesinde edindiği diğer bir rol de hastanın yaşadıklarını inkâr etmesini durdurma ve bunları kabûllenmesini sağlamaya yöneliktir. Hasta travmatik olayla ilgili yaşadığı hisleri ifâde etmede ve anlatmada cesaretlendirildiği gibi gelecekle ilgili plânlar yapması konusunda da yönlendirilmektedir.

Hastalığın tedavisinde iki büyük psikoterapik yaklaşım kullanılmaktadır:

1. Hastanın yaşadığı travmatik olayla yüzleştirilmesi: Bu yaklaşımda hastanın olayı ve olay anında yaşadıklarını hayâl etmesini teşvik (imajinasyon) etmenin yanı sıra hastanın olayı yaşadığı yer, mekân veya durumda bulundurulması sûretiyle olayı yerinde yeniden canlandırmasını sağlama (in vivo) yöntemleri kullanılmaktadır.

2. Hastaya stres ile baş etme yollarının öğretilmesi: Bunların arasında gevşeme (relaksasyon) yöntemleri ve stresin üzerinden gelmenin bilişsel yaklaşımları vardır.

Yukarıda bahsi geçen bireysel tedavi tekniklerine ek olarak grup ve âile terapilerinin de TSSB vakalarında yararlı olduğu klinik çalışmalarla kanıtlanmıştır. Grup tedavilerinin avantajları çeşitli travma deneyimleri olanların yaşadıklarını birbirleri ile paylaşmaları ve grup üyelerinin birbirlerini desteklemeleridir.

Semptomların belirgin bir şekilde ciddileşmesi, intihar veya diğer hayatî riskler gelişmesi durumunda ise hastanın derhâl hastaneye yatırılması gerekmektedir.

TSSB olan çoğu kişi bu konuda bir yardım almamaktadır. TSSB semptomları gösteren bir hasta gerekli olan tedaviyi almadığı takdirde;

• Sosyal ve meslekî hayatı ile duygusal dünyasında bozukluklar oluşması (örn. boşanmalar, işsiz kalma, hayattan zevk alamama gibi),

• Hayat kalitesinin azalması (örn. madde bağımlılığı gelişmesi, intihar girişimleri gibi),

• Diğer fiziksel ve psikolojik sorunlara eğiliminin artması (örn. gastrit, hipertansiyon gibi fiziksel; depresyon, Panik Bozukluğu gibi psikolojik problemler) kaçınılmazdır.