Müzik Terapisi

1977'de Amerika müzikle tedaviyi bir bilim dalı olarak kabul etti. Müzik terapisi psikiyatri temelli hastalıklarda 1950’lerden bu yana etkin olarak kullanılıyor. Türkiye, müzikle tedavinin henüz farkında değil. Oysa Farabi, Razi, İbn-i Sina ve Gevrekzade Hasan Efendi gibi Türk alimleri bu alanda çok önemli çalışmalara imza atmışlardı.

Felsefe, tıp, astronomi, matematik, musiki gibi on yedi ayrı bilim dalında eserler veren İslam âlimi Yakup El Kindi’nin tüccar komşusunun oğlu birdenbire hastalanır. Yemeden içmeden kesilir. Hastalık, tüccarın işlerini sekteye uğratır; çünkü her işi oğlu yönetmektedir. Hastalığa çare bulunamaz. Bir arkadaşı tüccara, bu hastalığı ancak Kindi’nin tedavi edebileceğini söyler. Tüccar, komşusu Kindi’yi bilmektedir ama şimdiye kadar sürekli aleyhinde konuşmuştur. Yine de aracı vasıtasıyla ondan yardım ister, Kindi de kabul eder. Hastanın nabzını kontrol ettikten sonra musikide hünerli öğrencilerinden birkaçını çağırır. Onlara ne çalmaları gerektiğini söyler ve sürekli o musikiyi icra etmelerini ister. Dakikalar geçtikçe nabzı kuvvetlenen ve nefesi canlanan hasta bir süre sonra kımıldamaya, oturmaya ve konuşmaya başlar. Kindi, tüccara, “Oğluna ne sormak istiyorsan sor?” der. Sorular sorulup cevaplar alındıktan sonra hasta yeniden eski haline döner. Baba müzisyenlerin devam etmesini isteyince Kindi, “Hasta son gayretini gösterdi. Fazlasına imkan yok; çünkü ömrü tamamdır.” diye konuşur.

9. yüzyılda meydana gelen bu olay, bitkisel hayattaki bir kişiyi bile musikinin nasıl etkilediğini göstermesi bakımından son derece önemli. Aslında, insanlık müzikteki şifa kaynağının başından beri farkında. Eski Yunan, Roma, Çin ve Mısır’da müziğin tedavi edici özelliğinden faydalanılıyor. Bugün de başta ABD ve Avrupa olmak üzere dünyanın birçok yerinde psikiyatrik hastalıkların tedavisinde müzikten yararlanılmakta. Türkiye’de henüz kurumsallaşamayan konu daha ziyade bireysel faaliyetlerle gündeme geliyor. Ayhan Songar ve Oruç Güvenç gibi isimlerin ön plana çıktığı bu alanda bayrak şimdi psikiyatri uzmanı Dr. Adnan Çoban’da.
Adnan Çoban'a göre, Türkiye’de müzikle tedavide batının çok gerisinde kalınmasının sebebi konunun reddi değil, fark edilmemesi. Çalışmaların bireysel düzeyde kalmasının sebebi de bu zaten. Bunun örneğini bizzat yaşayan Çoban, “1997’de müzikterapi eğitimi için yurtdışına gitmek istedim. Elimden tutup da gönderecek hocam olmadı.” diyor. Günümüzde psikiyatrik rahatsızlıklar ‘biyopsikososyal’ çerçevede değerlendiriliyor. Yani hastalığın biyolojik, psikolojik ve sosyal açılardan tedavisi öngörülüyor. Buna kapsayıcı model deniyor. Dr. Çoban müzik terapisinin söz konusu kapsayıcı tedavi yaklaşımına en uygun yöntem olduğunu söylüyor.

Adnan Çoban, klasik Türk müziği ile tıp öğrencisiyken uğraşmaya başlar. Prof. Dr. Ayhan Songar’ın İstanbul Çapa Tıp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalı bünyesinde kurduğu Etnomüzikoloji Merkezi’nde müzikle terapi faaliyetlerini izler. İstanbul Üniversitesi Korosu’nda şef yardımcılığına kadar yükselir. Tıp mezuniyeti sonrasında birçok uzmanlık alanında asistanlık yapar. Sonunda ideali olan ortopediyi kazanır. Ancak, kendisi hem müzikle irtibatını sürdürmek istediği hem de müzikle tedaviye ilgi uyduğu için 1997’de psikiyatriyi tercih eder. O yıl Ayhan Songar vefat eder. İlk iş olarak Songar’ın Etnomüzikoloji Merkezi’nin yolunu tuttuğunda burasının halen bilemediği bir sebeple kapatıldığını öğrenir.

Batı dünyası da 20. yüzyılın ortalarında keşfettiği müzikle tedavi ya da terapiyi, alternatif tedavi yöntemi değil, geleneksel tıbba uygun ve kuralları kendine has bilimsel bir tedavi yöntemi olarak kabul ediyor. İkinci Dünya Savaşı’nda yaralanan askerlerin terapisinde müzikten yararlanılır ilk olarak. Ardından, 1947’de ABD’nin Michigan Devlet Hastanesi’nde müziğin tedavi programına alınır. Böylece bu konuda araştırmalar hızlanır. Depresyon, şizofreni, zeka geriliği, alkol ve madde bağımlığı ile mücadelede müzik tedavi yöntemine başvurulur. Yeni teknik ve pratik uygulama biçimleri geliştirilir. Amerikan Müzikterapi Birliği 1997’de bir tanımlama yaparak son noktayı koyar: “Müzikterapi, bazı duyulan bireylerin fiziksel, psikolojik, sosyal ve zihinsel ihtiyaçlarını karşılamada müziği ve müzik aktivitelerini kullanan uzmanlık dalıdır.”

Bugün Batı’da hastane, klinik, gündüz bakımevi, okul, madde bağımlılığı merkezi gibi yerlerde 5 binden fazla uzman, müzik terapisi uyguluyor. Şüphesiz, bunda etkili olan temel faktör son yıllarda müzik ve beyin araştırmalarında elde edilen veriler. Müziğin, özellikle serotonin, norepinefrin, dopamin, melatonin, kortizol, adrenalin, testosteron gibi psikiyatrik hastalıkların oluşumunda etkili hormonlara; kan basıncı, solunum ritmi, solunum kalitesi, nabız sayısı gibi fizyolojik olaylara olumlu etki yaptığı biliniyor artık.

Müzikle tedavide bize çok değerli bilgilerin miras bırakıldığını vurgulayan Adnan Çoban, “Bu bilgileri, günümüz anlayışı içinde yeniden gözden geçirmek zorundayız. Aksi takdirde, geçmişiyle övünüp bir şeyler üretemeyen mirasyedilerden bir farkımız kalmaz. Bugünün Türk hekimlerine, müzikle tedavi konusunda büyük sorumluluklar düşüyor.” diyor. Müzikle tedaviye bilimsel bir çerçeve kazandırmayı amaçlayan Psikiyatri Çoban, araştırmaları sonucunda belirlediği Avusturya’daki Viyana Üniversitesi’nde faaliyet gösteren Entomüzikoterapi Enstitüsü ile temasa geçer. Enstitü’den Dr. Gerhard Tuçek’ten bilimsel destek ister. Klasik Türk Muziği makamları ile Orta Asya müziğini kullanan; ama tamamen bilimsel metodolojiye uygun çalışan Tuçek’in İslam dinine geçerek Kadir ismini aldığını öğrenir. 1990’ların başında kurulan enstitü, müzikle tedavide dünya çapındaki merkezlerdendir. Tuçek’e göre, müzikle tedavi nöroloji, kardiyoloji, onkoloji ve psikiyatri gibi klinik alanların vazgeçilmez bir parçasıdır ve özürlü insanlarla ilgili çalışma alanlarında da önemli bir yere sahiptir.

Kaynak : aksiyon.com.tr

Nöropsikoloji Bilimi: Tanımı, Faaliyet Alanları ve Ülkemizdeki Durumu

Nöropsikoloji Bilimi: Tanımı, Faaliyet Alanları ve Ülkemizdeki Durumu

Canlı varlıklar iki temel ögeden oluşur: zihin ve beden. İnsanoğlunun doğal merakı, evrendeki diğer olaylar gibi, canlı varlıkları da anlamaya ve bu konuda açıklamalara ulaşmaya yöneliktir. Bu amaca yönelik olarak da canlıların zihni, pozitif bilim dallarından psikolojinin kapsamında ele alınmıştır. Canlıların bedeni ise biyolojik bilimler olarak adlandırılan fizyoloji, biyokimya, histoloji, genetik gibi temel bilim dallarıyla tıp gibi uygulamalı dalların alanına girmiştir.

Belli konudaki bilgi birikimi ve teknolojinin yeterli olmadığı durumlarda, karmaşık konuları bileşenlerine ayırmanın ve bu bileşenlerin her birini ayrı ayrı anlamaya çalışmanın pratik bir yönü vardır. İş canlı gibi karmaşık varlıkları ve özellikle de insanı anlamak olduğunda, olayı farklı karmaşıklık düzeyinde ele alan bağımsız bilim dallarının varlıkları haklı da gösterilebilir; psikoloji, fizyoloji, biyofizik ve biyokimya dizisinde olduğu gibi. Ancak bu yapılırken canlı varlığın ne sadece zihin ve ne de sadece beden olmadığını ve canlı teriminin beden ve zihnin oluşturduğu bir bütünü ifade ettiğini unutmamak gerekir. Tek yaklaşım, canlıyı bileşenlerine ayırıp bağımsız bilim dalları içinde incelemek olsaydı, "ağaçları incelerken ormanı gözden kaçırma" tehlikesiyle karşı karşıya kalınabilirdi.

Günümüzde konuyla ilgili bilim alanlarının sahip olduğu veri tabanı ve ulaşılan teknoloji düzeyi canlı denen karmaşık varlığın bir bütün olarak ele alınmasını sağlayacak düzeye erişmiş bulunmaktadır. Böylelikle günümüzde canlı varlıkları çeşitli bileşen veya yönleri ile ayrı ayrı ele alan bilim alanlarının yanında konuyu bir bütün olarak ele alan bilim dalları da vardır. Birden fazla bilim alanını içermesi nedeniyle disiplinlerarası olarak adlandırılan bu bütünleştirici dallardan bir grubunda ise, beden ve zihin birarada ele alınmaktadır. Canlıyı oluşturan iki temel yönü bütünleşik bir yaklaşımla ele alan dallar arasında psikofizyoloji, fizyolojik psikoloji, biyopsikoloji ve nöropsikoloji gibi bilim alanları bulunmaktadır. Bu dalların her biri, temelde, beden ve zihnin ilişkisini ele almaktadır. Bununla beraber, bağımsız varlıklarını haklı gösterecek biçimde, bu bilim dallarının aralarında bazı farklar da vardır. Psikofizyoloji biliminde davranışsal olayların (örneğin kaygı ) bedensel olaylar (örneğin hormonlar) üzerindeki etkisi incelenmektedir. Fizyolojik psikolojide ise, bedensel olayların (örneğin beyindeki alın lobları) davranışlar (örneğin strateji kurma ve planlama) üzerindeki etkileri araştırılmaktadır. Biyopsikolojide beden-zihin ilişkisi evrim boyutu da gözönüne alınarak incelenir. Temel amacı doğayı anlamak olan bu temel bilim dallarının yanında nöropsikoloji, yine beden ve zihin ilişkisini ele alan ancak toplumun sorunlarına çözüm getirme amacını gütmesi nedeniyle, uygulamalı nitelikte olan bir bilim dalıdır. Nöropsikoloji bilim alanında amaç; tüm canlıların ve özellikle de insan bedeninin en önemli organı olan beyinde meydana gelen işlev bozukluklarının, zihinsel ve davranışsal süreçlere etkisini belirlemektir. Nöropsikoloğun görev alanı; konjenital, travmatik, tümöral ve enfeksiyöz hasarlar sonucu insanın zihninde, bilişsel süreç ve davranışlarında ortaya çıkan değişiklikleri ve ilgili hastalıkları ortaya koymaktır. Nöropsikolog örneğin, hippokampal formasyon sklerozlarının görüldüğü epilepsi hastalarında öğrenme sürecinin nasıl etkilendiğini veya Broca alanında işlev bozukluğuna yol açan tümöral oluşuma sahip hastanın konuşma becerisinde ne gibi bozulmaların olduğunu belirlemeye çalışır. Beyni içeren hastalıklarla bilişsel ve davranışsal olayların ilişkisinin ortaya konmasını içeren bu faaliyetler bütününe 'nöropsikolojik değerlendirme' adı verilir.

İdeal olarak nöropsikolojik değerlendirme, gerek kullanılan araçlar ve gerekse dayandığı bilim alanları açısından çok yönlü bir nitelik taşır. Bilişsel işlevler ve davranışların, beyinde meydan gelen hasar ve bozukluklarla nasıl etkilendiğini ortaya koymak, öncelikle bu ilişkiye duyarlı olan ve adına 'nöropsikolojik testler' denen, güvenirlik ve geçerlikleri belirlenmiş ölçme araçlarının kullanımını gerektirir. Böylece de beyindeki işlev bozukluğuna bağlı olarak oluşan bilişsel ve davranışsal bozukluklar nesnel puanlarla betimlenmiş olur. Güvenilir ve geçerli araçlardan elde edilen bu nesnel puanlara çeşitli istatistik analiz teknikleri uygulanabilir. Bu niceliksel bir yaklaşımdır ve psikoloji bilim alanından doğmuş olan Amerikan nöropsikolojisinin genel karakteristiğidir. Ancak nöropsikolojik değerlendirme, her bireyin kendine özgü olduğu ilkesinden hareket edilerek vaka çalışmaları ve niteliksel betimlemelere de dayanabilir. Bu tür bir yaklaşım ise kökenini nöroloji ve fizyolojiden alan Rus nöropsikolojisinin genel karakteristiğidir. Ancak pek çok nöropsikoloğun değerlendirmelerinde, niceliksel ve niteliksel yaklaşımları bütünleştirerek kullandığı söylenebilir.

Sonuç olarak kapsamlı bir nöropsikolojik değerlendirme, öncelikle, belirli beyin alanındaki hasarın yol açtığı bilişsel ve davranışsal değişikliklere duyarlı, bunları ölçen nöropsikolojik test ve ölçeklerden elde edilen puanlara dayanır. Nöropsikolojik değerlendirme için kullanılan psikometrik araçlar temel tüm bilişsel ve davranışsal işlevleri tarayan bataryalar şeklinde düzenlenmiş olabilir: Luria Nebraska Bataryası veya Halstead Reitan Bataryası gibi. Ancak bu bataryaların uygulanması uzun zaman almakta, tüm işlev alanlarına yöneldikleri için özel işlev alanları hakkında ayrıntılı bilgi verememektedirler. Bir başka yaklaşım ise, hastalığın özelliklerine ilişkin konularda ölçüm sağlayan testleri birarada kullanmaktır. Ancak nöropsikolojik değerlendirmeler, test puanlarının yanında, hastayla yapılan görüşmeler sırasındaki gözlemleri, klinik psikoloji alanında kullanılan tanı araçlarının sonuçlarını ve hastanın sosyal ve kültürel koşullarını da gözönüne almalıdır. Nöropsikolog bütün bu verileri, deneysel bir mantık süreci kullanarak sentezleyebilmeli ve sonuçta, bir yanda bilişsel ve davranışsal değişikler (yani zihin), diğer yanda da beyindeki hasarın türü ve yeri (yani beyin) konusunda doğru sonuçlara varabilmelidir. Görüldüğü üzere nöropsikolog, sinir sistemi ve hastalıklarını ele alan nörolojinin yanı sıra, psikometri, deneysel psikoloji, klinik psikoloji, danışmanlık psikolojisi alanlarının bilgi ve becerisine sahip, çok yönlü bir uygulamacı uzmandır. Böyle bir donanım ise, nöroloji, psikiyatri, klinik psikoloji veya deneysel psikoloji gibi alanlarda yetişmiş uzmanların, nöropsikoloji alanında lisans-üstü eğitimi (çoğu kez doktora) görmesiyle elde edilmektedir.

Nöropsikolojinin Uygulandığı Alanlar

Nöropsikolojinin, temelde, beyin-zihin ilişkinin değerlendirilmesine dayanan, sergilediği bütünleşik yaklaşımın kapsamındaki uzmanlık alanlarının bilgi ve becerisinin kullanımını gerektiren ve bu nedenle de disiplinlerarası nitelik taşıyan bir uzmanlık dalı olduğu belirtilmişti. Bu niteliklere sahip olan nöropsikolojinin uygulandığı alanları üç temel başlık altında toplamak mümkündür: tanı, hasta takibi ve rehabilitasyon, araştırma.

Tanı

Nöropsikolojinin uygulandığı alanlar arasında en fazla bilineni tanı koyma ile igili olanıdır. Nöropsikolojik değerlendirmenin geleneksel olarak amacı, bilişsel ve davranışsal bozuklukların, bedensel veya organik etkenlerden kaynaklanıp kaynaklanmadığını belirlemektir. Böylece de nöroloji ve nöroşirurjinin tedavi alanına giren hastalıkları, psikiyatrinin tedavi alanına girecek olanlardan ayırdetmektir. Öncelikle nöropsikolojik testleri ve ayrıca diğer gözlem türlerini kullanan nöropsikolog bilişsel ve davranışsal bozukluğun türü ve miktarını belirler. Daha sonra da bu bozukluklara yol açan beyin alanı ve alanın bulunduğu beyin yarıküresi ve mümkünse de hasarın türü konularında, bilimsel temele dayanan yordamalarda bulunur.

Beyni içeren ve dolayısıyla da organik nedene bağlı olan hastalıkların tedavisi tıp uzmanlarınca yapılır. Tıp uzmanlarının yürüteceği tedavinin şeklini belirleyen en önemli unsur, bozukluğun varlığı, türü ve yeri konusundaki bilgidir. Bu bilgiler özellikle bir cerrahi müdahele gerektiğinde hayati önem taşır. İki yanlı hippokampal formasyonun hasarlı olan bölümünün belirlenmesinde bir hata yapıldığında, nöroşirurjyen sağlam tarafı alır ve hasta, zaten bozuk ve işlevsel olmayan hippokampusu ve devamlı bakım ve koruma altında olmasını gerektirecek ölçüdeki bellek yitimi ile başbaşa kalır.

Elbette ki bozukluğun belirlenmesi, sadece nöropsikolojik değerlendirmeye dayandırılan bir iş değildir. Bu işlevin yerine getirilmesinde genel klinik muayene, nörolojik muayene ve özellikle de radyolojik tetkikler önemli yer tutar. Günümüzde beyin tomografisi (BT), manyetik rezonans görüntüleme (MRG) gibi, tıpsal uygulamalarda rutin kullanımı olan radyolojik tetkiklerin yanında, bazı kurumlarda fonksiyonel MRG (fMRG), positron emisyon tomografisi (PET), tek foton emisyon bilgisayarlı tomografi (SPECT) ve hatta magnetoensefalografi (MEG) gibi tetkik araçlarından yararlanılmakta ve bozukluğun yerinin belirlenmesine çalışılmaktadır. Bütün bu tetkiklerin kuvvetli taraflarının yanında zayıf tarafları da vardır. Nöropsikolog zihinsel işlevler hakkındaki bilimsel verilere dayanarak hazırlanmış olan testlerin sonuçlarını kullanır ve doğrudan gözleyemediği, kendisi için temelde bir 'kara kutu' olan beyin hakkında çıkarsamalarda bulunur. Beri yanda da BT, MRG gibi teknikler sinir sisteminin, bir anlamda doğrudan gözlenmesini sağlamaktadır. Fakat bu tetkikler sinir sisteminin sadece yapısal özelliklerini göstermekte, onun işlevde bulunuş biçimi konusunda bilgi verememektedir. Diğer yandan fMRG, PET, SPECT gibi tetkikler ise beynin çeşitli kimyasal maddeleri kullanma biçimini, yani işlevde bulunuşunu yansıtabilmektedir. Ancak bu tür işlevlerdeki bozulma ile hastadaki bilişsel ve davranışsal değişikler arasında bir ilişki kurulabilmesi, en azından günümüzde mümkün olamamaktadır. Ayrıca radyolojik tetkikler hastalığın ilk dönemlerinde herhangi bir bulgu da vermeyebilir. Görüldüğü gibi, daha sonraki tıbbi tedaviye esas oluşturacak biçimde, beyindeki bozukluğun yeri ve türünün belirlenmesi faaliyetinde hiçbir tetkik tek başına yeterli olamamakta, bütün bulguların birarada değerlendirilmesi gerekmektedir. Tanı koymada tek başına yeterli olmamakla beraber, nöropsikolojik değerlendirmenin özel yeri, yüksek teknoloji ürünü cihazlarla da olsa doldurulamamaktadır.

Hasta takibi ve rehabilitasyon:

Nöropsikolojinin uygulandığı ikinci alan, hastanın takip ve rehabilitasyonudur. Hastanın beyinsel rahatsızlığının bilişsel ve davranışsal durumuna yaptığı etkiler hakkında nöropsikoloğun verdiği bilgiler, hastanın kişilik yapısı konusundaki açıklamalar, yetenek ve becerileri; hastayla ilgilenen ve onunla çalışma durumunda olan psikiyatr, konuşma terapisti, danışman, fizik tedavi uzmanı ve hemşire gibi sağlık elemanları için büyük önem taşır. Uzmanlar bu bilgilerden, hastanın bakımı ve etkili bir şekilde idaresinde yararlanırlar. Bozulan ve korunmakta olan süreçler konusundaki bilgiler; hastanın bozukluklarını telafi etmede kullanacağı stratejilerin belirlenmesinde, rehabilitasyon programının yapılması ve gelecekteki yaşamının planlanmasında büyük önem taşır.

Hastanın takibi ve rehabilitasyonu, nöropsikoloğun, hastalığın seyri içinde meydana gelen değişiklikleri de belirlemesini gerektirir. Bu değişikliklerden doğal olarak ilki, hastalığın neden olduğu değişikliktir. Ancak bu saptamanın yapılabilmesi için, ilgili özelliğin hastalık-öncesi durumunun bilinmesi gerekir. Nöropsikoloğun buradaki işlevi, hastalıkla meydana gelen değişikliğe duyarsız olan fakat hastalıkla etkilenen süreç veya özellik konusunda bilgi sağlayabilen testleri kullanmaktır. Böylece de hastalık-öncesi yani 'premorbid' durum hakkında değerlendirme yapmaktır. Örneğin, beyinde meydana gelen bir hasarın zekaya etkisini belirleyebilmek için, nöropsikolog, zeka testi puanları ile yakından ilişkili olan fakat hasardan etkilenmeyen testler konusunda bilgi sahibi olmalıdır. Kural dışı yazımı olan İngilizce kelimeleri okuma hızı böyle bir testtir ve bu testin puanları, hasar öncesi zeka durumu hakkında bilgi verir. Okuma hızı puanlarının, hasar sonrası verilen zeka testi puanları ile karşılaştırılması, hastalığın zeka puanlarına yaptığı etkinin değerlendirilmesini sağlar.

Tekrarlanan nöropsikolojk değerlendirmeler, bilişsel ve davranışsal işlevlerde meydana gelen değişikliklerin ayrıntılı olarak saptanabilmesi bakımından da önemlidir. Zira tedavi ve rehabilitasyon bakımından işlevlerde bir şeylerin değiştiğini kabaca bilmek yeterli değildir; hangi özel işlevlerin değiştiği ve bu değişikliklerin, artma veya azalma olarak yönü hakkında bilgi sahibi olunmalıdır. Yapılan tıpsal müdahele açısından da, tedavinin yarattığı herhangi bir değişiklik, yine ayrıntılı olmak üzere, değerlendirilebilmelidir. Bütün bunlar nöropsikoloğun faaliyet alanlarına girer.

Nöropsikolojideki bir diğer faaliyet alanı da, konuya ilişkin araştırmaların yapılmasıdır. 1990-2000 yılları dünyada Beyin Onyılı ilan edilmiş bulunmaktadır. Bu dönem içinde beyin konusundaki araştırma faaliyetlerine hız verilmesi ve doğanın bu en karmaşık varlığı üzerindeki bilgilerin arttırılması düşünülmüştür. Halen beyin ve işlevleri konusunda pek çok bilinmeyen vardır ve bu bilinmeyenlerin bir bölümü de, belirli beyin bozuklukları ile bilişsel /davranışsal değişiklik ve bozukluklar arasıdaki ilişkilerle ilgilidir. Nöropsikoloji alanında, bu ilişkiyi konu alan araştırmalar yapılmaktadır. Kapsamla ilgili araştırmaların yanında nöropsikoloji alanında, teknoloji geliştirmeye yönelik çalışmalar da yapılmaktadır. Bu ise nöropsikolojik değerlendirme araçlarının geliştirilmesi ve standardizasyonunu ile ilgilidir.

Ancak nöropsikoloji alanındaki araştırmalar salt uygulamalı bilim niteliğinde değildir. Nitekim uygulamada kullanılan bazı testler temel bilim çalışmaları kapsamında ele alınmakta ve bunların faktör yapılarının ortaya konmasına çalışılmaktadır. Böylece de ilgili psikolojik işlev konusunda sonuçlara varılmakta; temel bilim araştırmalarında normal zihinsel işlevleri araştırmada kullanılan testler yeniden düzenlenerek hastalarla ilgili uygulamalı çalışmalarda kullanılabilir hale getirilmektedir. Nöropsikolojide yapılan araştırmalara temel bilimden gelen katkıya en önemli örneklerden biri de bilişsel bilimlerden gelmiştir. Geleneksel nöropsikolojide, azalan işlevlerin ilgili olduğu beyin alanları araştırılır. Bilişsel bilimlerin etkisiyle ortaya çıkan bilişsel nöropsikolojide ise azalan işlevlerin, bilişsel işlev modelleriyle ilişkilendirilmesi çalışmaları yapılır. Bu çalışmalarda, başta nöropsikolojik testler yoluyla olmak üzere, gözlemler yapılır. Bu ölçümler kullanılarak, beyin hasarlı hastalarda gözlenen bozuk ve korunmuş bilişsel performans örüntüleri, normal insanlarla ilgili bilişsel kuram ve modellerdeki bir veya birkaç bileşenle açıklanmaya çalışılır. Bütün bunlardan da anlaşılacağı üzere, temelde bir uygulama dalı olmakla beraber, nöropsikoloji kapsamında yapılan çalışmalar sağlıklı ve normal bilişsel süreçler konusunda vargılara ulaşılmasını da sağlayabilmektedir.

Nöropsikolojinin Ülkemizdeki Yeri

Yukarıda belirtilmiş olduğu gibi, nöropsikolojide uzmanlık, nöroloji, psikiyatri, klinik veya deneysel psikoloji gibi ardalanlardan gelen kişilerin nöropsikolojide lisansüstü eğitim görmesi ile elde edilmektedir. Ülkemizde böyle bir programın açılması yönünde bazı girişimler bulunmaktadır. Ancak henüz bu girişimler bir sonuca ulaşamamıştır.

Nöropsikoloji alanı gerek kendi içinde ve gerekse de faaliyetleri bakımından disiplinlerarası bir niteliğe sahiptir. Beri yanda, nöropsikolojide lisansüstü eğitimi başlatmakla ilgilenen bir birimde, böyle bir eğitim için gerekli uzmanların tümü birarada bulunmayabilir. Bu durum, programın yürütülmesi için aynı üniversitenin değişik bölümleri veya üniversiteler-arasında işbirliğine gidilmesini gerektirmektedir. Ülkemizde kurumlar-arası yürütülen faaliyetlere çok sık rastlanmamaktadır. Ancak, nöropsikoloji gibi önemli bir uzmanlık alanının ülkemize kazandırılması için, işbirliği içinde çalışma geleneği ve davranışlarının hızla kazandırılmaya başlanması gerekmektedir.

Ülkemizde işlevde bulunacak nöropsikologların yetiştirilmesi halinde ortaya çıkabilecek bir başka sorun da bu uzmanların, hangi nöropsikolojik değerlendirme araçlarını yani testleri kullanacağı olabilirdi. Zira psikometrik ölçü araçlarının geliştirildikleri kültürden başkasında kullanılabilmesi, ikinci kültür için de standardizasyonunun yapılmış olmasına bağlıdır. Yakın zamana kadar Görsel İşitsel Sayı Dizileri Testi B Formu (Karakaş ve Yalın, 1993,1995) dışında, "nöropsikolojik" sınıflamasına giren herhangi bir yetişkin testinin yeteri büyüklükteki Türk örneklemleri üzerinde yapılmış standardizasyonu bulunmamaktaydı. Ancak Karakaş ve Başar 1993 yılında başlattıkları projenin bir bölümünde, geniş çaplı bir nöropsikolojik test standardizasyonu çalışmasını ele almışlardır. Bu projede beynin frontal, temporal ve parietal bölgelerinin işlevleri olan dikkat, anlık ve gecikmeli belleğin değişik türleri, öğrenme, strateji kurma, planlama, davranışı ketleyebilme ve mekan algılamayı ölçen testlerden bir bütün oluşturulmustur. Bu birleşime 'Bilişsel Potansiyeller için Nöropsikolojik Test Bataryası' (BİLNOT Bataryası ) adı verilmiştir.

BİLNOT Bataryasının normatif verileri 20 yaş ve üstü bireyler üzerinde yürütülmüş, araştırma desenine ayrıca eğitim durumu ve cinsiyet de katılmıştır. BİLNOT Bataryası kapsamına alınan testlerin, bilişsel potansiyellerde ve beyinde karşılıkları vardır. Bu testlerin sözel malzeme içermemesine, normal yetişkinlerde tavan etkisi göstermeksizin kullanılabilmesine, testlerin orijinallerinin güvenirlik ve geçerlik çalışmalarının bulunmasına dikkat edilmiştir. Standardizasyon çalışmaları, sayılan ölçütleri yerine getirdiği belirlenen Wechsler Bellek Ölçeği Geliştirilmiş Formu, Sayı Dizileri Öğrenme Testi, Wisconsin Kart Eşleme Testi, Stroop Testi, Çizgi Yönünü Belirleme Testi, İşaretleme Testi ve Raven Standart Progresif Matrisler Testi üzerinde yürütülmüştür.

BİLNOT Bataryasında bulunan ve biri dışında bireysel olarak uygulanan yedi nöropsikolojik testle ilgili normatif veriler, yaklaşık 1820 denek üzerinden toplanmış bulunmaktadır. Testlerle ilgili temel istatitiksel analizler büyük ölçüde tamamlanmış olup halen her bir testle ilgili standart puanlar hesaplanmaktadır. Güvenirlik belirlemesi ile ilgili çalışmalar bazı testler için tamamlanmış, diğerleri için devam etmektedir. Testlerle ilgili geçerlik çalışmaları da projeye bağlı olarak çeşitli sağlık kurumlarında, bu kurumların elemanlarınca yürütülmektedir.

BİLNOT projesi yoluyla, öncelikle, beden-zihin ilişkisi konusunda ülkemizde yapılacak temel bilim araştırmalarına standardizasyonu tamamlanmış ölçme araçları kazandırılacaktır. Bunun yanında "nöropsikolojik değerlendirme" için vazgeçilemez nitelikteki test teknolojisi, nöroloji, noroşirurji, klinik psikoloji ve benzeri uygulama alanlarının hizmetine sunulmuş olacaktır.

Ek Okuma Kaynakları

Crawford, J.R., Parker, D.M., McKinlay, W.W. (Eds.) (1992). A handbook of neuropsychological assessment. Hillsdale:Lawrence Erlbaum.
Goldstein, G., Hersen, M. (Eds.) (1990). Handbook of psychological assessment. New York: Pergamon.
Karakaş, S., Yalın, A. (1993). Görsel İşitsel Sayı Dizileri Testi B Formu. Ankara: Medikomat.
Karakaş, S., Yalın, A. (1995). 13-54 yaş grupları üzerinde Görsel İşitsel Sayı Dizileri Testi B Formunun standardizasyon çalışması. Türk Psikoloji Dergisi, 10 (34), 20-31.
Lezak, M.D.(1983). Neuropsychological assessment (2nd ed.). New York:Oxford Univ. Pr.
McCarthy, R.A., Warrington, E.K. (1990). Cognitive neuropsychology: A clinical introduction. San Diego: Academic Pr.
Spreen, O., Strauss, E. (1991). A compendium of neuropsychological tests: Administration, norms and commentary. New York: Oxford Univ. Pr.
Whitaker, H.A. (Eds.) (1988). Contemporary reviews in neuropsychology. London: Springer-Verlag.

Prof. Dr. Sirel Karakaş

ZİHİN VE PSİKE-SOMAYLA İLİŞKİSİ

ZİHİN VE PSİKE-SOMAYLA İLİŞKİSİ

‘ Temel, indirgenmez zihinsel öğelerin, özellikle de dinamik nitelikte olanların tam olarak neleri içerdiklerini araştırmak en ilginç nihai amaçlarımızdan biridir bence. Bu öğelerin mutlaka somatik ve büyük ihtimalle nörolojik bir eşdeğeri de vardır ve böylece bilimsel bir yöntem kullanarak zihinle beden arasında yüzyıllardır süregelen kopukluğu gidermiş olmamız gerekir. O halde şöyle bir tahminde bulunacağım: bu kopukluk giderildiğinde, tüm felsefecilerin zihnini karıştıran antitezin de aslında bir yanılsama üzerine kurulduğu anlaşılacaktır. Başka türlü söylersek, zihnin gerçekten bir varlık olarak mevcut olduğuna inanmıyorum- bir psikoloğun böyle birşey söylemesi şaşırtıcı gelebilir (italikler bana ait). Zihnin bedeni ya da bedenin zihni etkilendiğinden bahsettiğimizde daha külfetli bir ifade yerine sadece bir kısaltma kullanmış oluyoruz yalnızca... ’ (Jones, 1946)


Scott’un (1924) bu alıntısı, bu engin ve zor konuda kendi fikirlerimi düzene sokmamı sağladı. Beden şeması zamana ve mekana ait yönleriyle, bireyin kendi kendisiyle ilgili çizdiği resim hakkında değerli bir fikir veriyor ve bunun içinde zihne apaçık bir yer verildiğini zannetmiyorum. Yine de, klinik pratikte, hasta tarafından belli bir yere konumlandırılmış bir varlık olarak karşılaşıyoruz zihinle; bu yüzden‘zihnin gerçekte mevcut olmadığı’ yolundaki paradoks üzerinde daha çok düşünülmelidir.


Psike-Somanın bir İşlevi Olarak Zihin



Zihin kavramı üzerine çalışırken, kişi daima bir bireyle, o bireyin psikosomatik varlığının en başından beri yaşadığı gelişimi de içerecek şekilde, bireyin tümüyle çalışmalıdır. Bu disiplin kabul edildiğinde, bireyin zihnini psike-somanın psikesinden ayrışıp özelleşme sürecinde izleyebiliriz.


Bireysel psike-soma ya da vücut şeması en erken evrelerden beri başarılı bir gelişim gösterdiği takdirde zihin de bireyin varlık resminde ayrı bir şey olarak ortaya çıkmaz, o zaman zihin psişe-somanın özel bir işleyiş halinden başka birşey değildir.


Gelişmekte olan bireyi çalışırken, zihnin çoğu zaman sahte bir varlık ve sahte bir konumlanış edindiği görülecektir. Bu anormal eğilimlerin incelenmesi, doğrudan zihnin sağlıklı ve normal bir psikede nereye konumlandığının araştırılmasından önce gelmelidir.Bizler, zihinsel ve fiziksel kelimelerini birbirine zıt olarak görmeye fazlasıyla alıştık ve günlük konuşma içinde bu kelimelerin karşıt olup olmaması bizi pek fazla rahatsız etmiyor. Ama bu karşıtlık, bilimsel bir tartışma sözkonusu olduğunda, oldukça farklı bir durum yaratıyor.


Hastalıkları tanımlarken zihinsel ve fiziksel kelimelerinin kullanılması bizi derhal bir sorunla karşı karşıya getiriyor. Zihinsel ve fiziksel olanın tam ortasında olan psikosomatik hastalıkların durumu oldukça belirsiz. Psikosomatik alanında yapılan araştırmalar da bu bahsettiğim karışıklıktan ötürü ancak bir ölçüye kadar yapılabiliyor (MacAlpine, 1952). Ayrıca, beyin cerrahları zihinsel (ruhsal) durumları değiştirmek ya da geliştirmek için normal ya da sağlıklı beyinlere birtakım şeyler yapıyor. Bu ‘fiziksel’ terapistler hepten kendi teorilerinde kaybolmuşlar; ama garip bir şekilde beynin de temel bir parçası olduğu fiziksel bedenin önemini göz ardı ediyorlar gibi.


Bu yüzden, gelişen bireyi en başından başlayarak düşünmeye çalışalım. Burada bir beden var; ve psike ile soma da kişinin nereden baktığı dışında birbirinden ayrılamaz. Gelişmekte olan bedene bakabiliriz, ya da gelişmekte olan psikeye. Psike sözcüğünün burada somatik parçaların, duyguların ve işlevlerin, yani fiziksel canlılığın hayal gücündeki işlenişi anlamına geldiğini düşünüyorum. Bu imgesel işlenişin beynin ve özellikle bazı parçalarının varlığına ve sağlıklı çalışmasına dayandığını biliyoruz. Ne var ki, kişi psikeyi beynin bir yerine ya da aslında herhangi bir yere konumlanmış bir şey olarak hissetmez.


Büyüyen kişinin psike ve soma yönleri yavaş yavaş karşılıklı bir ilişkilenme sürecine dahil olur. Psike ve somanın bu karşılıklı ilişkilenişi, bireysel gelişimin erken bir safhasını oluşturmaktadır ( yedinci bölüme bakınız). Daha ileriki bir evrede, birey, yaratıcı benliğinin özünde, sınırlarıyla birlikte içi ve dışı olan canlı bir beden olduğunu hisseder. Bu döneme geçiş fazlasıyla karmaşıktır ve bu gelişim bebek daha birkaç günlükken tamamlanabildiği gibi, gelişimin normal seyrinin çarpılması olasılığı da çok büyüktür. Dahası, çok erken evreler için geçerli olan herşey, bir ölçüde tüm evreler, hatta yetişkinlik dediğimiz dönem için bile geçerlidir.



ZİHİN KURAMI


Bu ilk fikirlere dayanarak bir zihin kuramı ortaya koyduğumun farkındayım. Bu kuramın temelinde, aktarım sırasında gelişimin oldukça erken bir safhasına gerileme ihtiyacı duyan analitik hastalarla olan çalışmalarım bulunmaktadır. Bu yazı boyunca tek bir klinik malzeme örneği verebileceğim ama kuramın günlük analitik çalışmamız açısından değerli olabileceğini düşünüyorum.


Bireyin erken gelişiminde sağlığın varlığın sürekliliğini gerektirdiğini varsayalım. Erken psike-soma, varlığının sürekliliğinin bozulmamasını sağlayan belirli bir gelişim çizgisinde ilerler; başka bir deyişle, erken psişe-somanın sağlıklı bir biçimde gelişebilmesi için kusursuz bir çevreye ihtiyaç vardır. Başlangıçta bu ihtiyaç yüzde yüzdür.


Kusursuz çevre, yeni oluşan psişe-somanın- ki biz gözlemciler bunun başlangıçta yeni doğmuş bebek olduğunu biliriz- gereksinmelerine etkin bir biçimde uyum gösteren çevredir. Kötü çevre, uyum gösteremedeği için psike-somanın (bebeğin) tepki vereceği bir müdahale haline gelen çevredir. Bu tepki yeni bireyin varlığındaki sürekliliği bozar. Başlangıçta iyi (psikolojik) çevre fiziksel olandır- çocuk anne rahmindedir ya da kucaklanıyor ve genel olarak ilgi görüyordur; bu çevre duygusal, psikolojik ya da sosyal gibi farklı tanımlayıcı kavramları gerektirecek yeni bir niteliği ancak zamanla kazanır. Bu çevrenin içinden sıradan iyi anne çıkar; bu iyi anne bebeğine bağlılığı sayesinde etkin bir biçimde uyum gösterir ve narsizmi, imgelemi ve hatıralarının da yardımıyla bebeğinin ihtiyaçlarını onunla özdeşleşerek anlar.


Başta iyi çevreye duyulan bu sonsuz ihtiyaç, hızla göreceli bir hale gelir. Sıradan iyi anne yeterince iyidir. Anne yeterince iyi olduğunda, bebek onun kusurlarına kendi zihinsel faaliyeti yoluyla tahammül etmeyi öğrenir. Bunu sadece güdüsel itkiler açısından değil, tüm en ilkel itiyaçların karşılanması, hatta negatif bakım ya da canlı ihmal için de söyleyebiliriz. Bebeğin zihinsel faaliyeti yeterince iyi bir çevreyi kusursuz bir çevreye dönüştürür; başka bir deyişle, uyum göstermedeki göreli bir uyarlanma başarısızlığını bir uyarlanma başarısına dönüştürür. Anneyi kusursuz olma ihtiyacından kurtaran şey bebeğin anlayışıdır. Olayların normal seyrinde, anne bebeğin anlama ve hoş görme kapasitesini aşan herhangi bir güçlük çıkarmamaya çalışır; özellikle de bebeğini kavrayamayacağı raslantılardan ve diğer olaylardan uzak tutmaya çalışır. Genel anlamda, anne bebeğin dünyasını elinden geldiğince basit tutmaya çalışır.


O halde, zihnin köklerinden biri, psike-somanın değişken bir işleyişidir ve bu değişken işleyiş de etkin bi çevresel uyumun yokluğunda varlığın sürekliliğine yönelen tehditle ilgilidir. Öyleyse, zihin gelişimi rastlantılar da dahil olmak üzere bireyin kendisine özgü olmayan etkenlerin de çok etkisi altındadır.

Annelerin bebek bakımında bu etkin uyumu, ilk önce fiziksel, kısa süre sonra da hayal güçleriyle göstermeye başlamalarının hayati bir önemi vardır. Ama bebeğin göreli yetersizliklere zihinsel faaliyet ya da anlama yoluyla tahammül etme yeteniğinin artmasına bağlı olarak, anne tedrici bir uyarlanma başarısızlığı da sunar. Böylece, bebek hem ben ihtiyacları hem de itkisel gerilim açısından daha hoşgörülü hale gelir.


Burada, annelerini daha geç bırakan çocukların sonradan düşük I.Q olduğu görterilebilir belki. Öte yandan olağanüstü iyi bir beyni olan ve sonradan da yüksek bir I.Q’ya ulaşan bir bebek anneyi daha erken bırakır.


Öyleyse, bu kurama göre her bireyin gelişiminde zihnin bir kökü ve belki de en önemli kökü, bireyin benliğinin özünde kusursuz bir çevreye duyulan ihtiyaçtadır. Bu bağlamda , çevresel bir yoksunluk hastalığı olduğunu düşündüğüm psikoza ilişkin (8. Bölüme bakınız) görüşlerime başvurabilirim. Bu kuramın önemli olduğunu düşündüğüm bazı açılımları var. Annenin bazı kusur ve yetersizlikleri, özellikle de tutarsız tavrı bebeğin zihninin aşırı çalışmasına yol açar. Burada, zihinsel işleyişin tutarsız anneliğe tepki olarak aşırı büyümesinin, zihinle psişe-soma arasında bir karşıtlık meydana getirdiğini görebiliriz. Çünkü kişi, bu anormal çevresel duruma tepki olarak, sağlıklı bir durumda çevrenin görevi olan şeyi, yani psişe somanın bakımını kendi üstüne alıp onu örgütlemeye başlar. Sağlıklı bir durumda, zihin çevrenin görevini kendi üstüne almaz, yalnızca kişinin onun göreli başarısızlıklarını anlamasını ve nihai olarak da onlardan yararlanmasını sağlar.


Bireyin benliğe bakabilir hale gelmesini sağlayan tedrici süreç, kişinin duygusal gelişiminin daha sonraki evrelerine aittir; bu evrelere ancak belirli bir zaman içinde ve doğal gelişimsel güçlerin belirlediği bir hızla erişilmelidir.


Bir adım daha ileri gidildiğinde şu soru sorulabilir: bir eliyle uzattığını diğer bir eliyle geri alan tutarsız bir erken çevreye karşı savunma olarak geliştirilmiş zihinsel faaliyet üzerindeki yük daha da arttığında ne olur? Böyle bir durum, ya kafa karışıklığına ya da (uç noktaya vardırıldığında) beyin dokusunun bozulmasından bağımsız olan akıl hastalığına yol açar. Bebek bakımının en erken evrelerde bu kadar tutarsız olmadığı daha genel durumlarda, zihinsel işleyişin kendi başına birşey haline gelerek, adeta iyi annenin yerine geçtiğini ve onu gereksiz kıldığını görürüz. Klinik olarak, böyle bir durum, anneye duyulan bağımlılıkla ve itaat temelinde gelişen sahte bir kişilikle birarada gidebilir. Bu en rahatsız edici durumlardan biridir çünkü bireyin psişesi esas olarak soma ile kurduğu yakın ilişkiden bu zihne doğru ‘ayartılmış’, baştan çıkarılmıştır. Bunun sonucu da patolojik bir zihin-psişedir.


Bu yönde gelişen kişi diğer tüm gelişim evrelerini de etkileyen çarpık bir kalıp sergiler. Sözgelimi, şöyle bir eğilim görülebilir: kişi, bağımlılık içeren tüm ilişkilerin çevresel yönüyle kolayca özdeşleşirken, bağımlı olan kişiyle özdeşleşmede güçlük çekiyordur. Klinik olarak, böyle bir kişinin bir süreliğine başkalarına karşı olağanüstü derecede iyi anneye dönüştüğü görülebilir; aslında, bu yönde gelişen kişi, ilkel ihtiyaçlara aşırı derecede etkin uyum gösterebilme yeteneğinden dolayı neredeyse sihirli iyileştirici özelliklere sahiptir. Ancak, kişiliğin ifade edilişindeki bu kalıpların sahteliği pratikte ortaya çıkar: kişi ya çözülme tehdidi altındadır ya da bu çözülme çoktan gerçekleşmiştir. Çünkü bireyin sürekli olarak ihtiyaç duyduğu şey, bu ‘iyi çevre’ kavramını gerçek kılacak birini bulmak ve böylece yaşanabilecek tek yer olan bağımlı psişeye geri dönebilmektir. Böyle bir durumda‘zihinsizlik’ arzu edilen birşey haline gelir.


Elbette, zihin-psişeyle bireyin bedeni arasında doğrudan bir ortaklık olamaz. Yine de, zihin-psişe birey tarafından konumlandırılır ve bu yer ya başın içidir ya da başla ilişkilendirilen dışarda bir yerdir; bu da bir semptom olarak baş ağrısının önemli kaynaklarından biridir.



Bireyin zihni yerleştirmeye yatkın olduğu yerin niye baş olduğu sorusu sorulabilir; ben bunun cevabını bilmiyorum. Burada önemli noktanın, bireyin zihni kontrol edilmesi gereken bir düşman olarak gördüğü için bir yere yerleştirmek istemesi olduğunu düşünüyorum. Şizoid bir hastam şöyle diyordu: zihin kafanın içindedir çünkü insanın kendisinin göremediği birşey (baş), tam olarak kendi parçası olarak da var olamaz Bir başka nokta da, kafanın doğum sürecinde geçirdiği özel deneyimdir ama bu olgudan daha iyi yararlanmak için özellikle doğum sürecinde harekete geçen başka tür bir zihinsel işleyiş üzerinde durmalıyım. Bu da ‘ezberleme (belleğe kazıma)’ kelimesiyle ilişkilidir.


Söylediğim gibi, çevrenin etkin uyum gösterememesinin sonucu olan müdahelelere verilen tepkiler, gelişen psişe-somanın (içsel ve dışsal ilişkiler de dahil olmak üzere) varlığının sürekliliğini bozar. Benim teorime göre, psişe-somanın varlığının sürekliliğini bozan müdaheleler karşısındaki tepkilerin miktarının hızla artması, zihinsel kapasiteye göre beklenen ve kabul edilebilen birşey haline gelir. Aşırı tepki gerektiren müdahalelerse ( teorimin ikinci kısmına göre) kabul edilemez. Bu durumun sonucunda kafa karışıklığının yanısıra tepkiler kataloglaştırılabilir de. Doğum sırasında, çevresel müdahaleler sürekliliği aşırı derecede bozabilir ve şu anda tarif etmeye çalıştığım zihinsel faaliyet de doğum sürecinde gerçekleşen belleğe kazımayla ilişkilidir. Psikanalitik çalışmam boyunca, bazen doğum öncesi yaşama geri döndüğü halde, bunu tam bir kontrol altında gerçekleştiren hastalarla karşılaştım. Sistemli bir biçimde gerileyen hastalar doğum sürecini tekrar tekrar yaşadı ve bebeğin doğum esnasında yalnızca varlığın süreklliğini bozan her ayrıntıyı hafızasına kaydetmekle kalmayıp, doğru sırayı da ezberlediğini görmem beni hayrete düşürmüştür. Hipnozu kullanmadığım halde, benzer buluşların -ki beni pek ikna etmemişlerdir – bu yolla elde edildiğini biliyorum. Benim betimlediğim türdeki zihinsel işleyiş, ki buna belleğe kazıma ya da katologlaştırma da diyebiliriz, doğum esnasında fazlasıyla etkin ve hassastır. Bunu bir vakadan alınan ayrıntılarla örnekleyeceğim ama önce şunu netleştirmeliyim: bu tür zihinsel işleyiş, psike-soma ya da insan bireyinin benliğini oluşturan varlığın sürekliliği açısından bir engel teşkil eder. Kişi, bundan oyunda ya da dikkatlice kontrol edilen bir analizde doğum sürecini tekrar yaşamak için yararlanabilir. Ama bu katolaglaştırıcı türdeki zihinsel işleyiş, anlama ya da öngörme kapasitesini aşan bir çevresel uyumsuzlukla karşılaştığında, yabancı bir beden gibi iş görür.


Kuşkusuz, sağlıklı bir durumda, şu da olabilir: çevresel etkenler bu yöntemle sabit tutulabiliyordur, ta ki birey libidinal ve özellikle saldırgan dürtüleri yaşadıktan sonra bu çevresel faktörleri ve dürtüleri kendinin kılmayı ve oralara yansıtmayı öğrenene kadar. Kişi bu yoldan- ki özünde sahte bir yoldur- aslında sorumlu olmadığı ve (eğer bilseydi) haklı bir biçimde suçlayabilceği kötü çevreden kendini sorumlu tutar (bu çevre kötüdür ve onu suçlayabilirdi çünkü psişe-somanın henüz sevecek ya da nefret edecek kadar örgütlenmediği bir zamanda doğuştan getirdiği gelişimsel süreçlerinin sürekliliğini bozmuştur). Bu çevresel yetersizliklerden nefret etmek yerine onlar tarafından altüst olur çünkü bu süreç nefret etmenin henüz olmadığı bir döneme aittir.



Klinik Örnek


Kuramımı örneklemek için bir vaka tarihçesinden bir bölüm aktaracağım. Birkaç yıllık yoğun bir çalışmanın içinden küçük bir ayrıntıyı seçmenin zor olduğu iyi bilinir; buna rağmen bu bölümü aktarmamın nedeni kuramımın büyük ölçüde hastalarımla olan günlük pratiğimin bir parçası olduğunu göstermek içindir.


Şu anda 47 yaşında olan bir kadın, kendisi inanmadığı halde dünya ile iyi bir ilişki kurmuş ve her zaman kendi hayatını kazanabilmişti. İyi bir eğitim görmüş ve genel olarak sevilmişti; aslında ben hiç bir zaman çok sevilmediğini düşünmüyorum. Buna rağmen, kendinden tümüyle şikayetçiydi; devamlı kendini arıyor ve hiç başarılı olamıyor gibi bir hali vardı. İntihar düşüncelerinin olduğu kesindi ama çocukluktan beri bu sorunları çözeceği ve kendini bulacağı yolundaki inancı bu fikirlerin üstünü örtmüştü. Birkaç yıl ‘klasik’ analiz dediğimiz şeyden geçmiş ama bir şekilde hastalığının özü değişmemişti. Benimle olan analizinde, kısa bir süre sonra bu hastanın oldukça şiddetli bir gerileme yaşaması gerektiği yoksa bu mücadeleyi bırakacağı ortaya çıktı. Bu yüzden, ben de gerileyici eğilimi izledim ve hastayı nereye götürse götürmesine izin verdim; en sonunda gerileme hastanın ihtiyacına ulaştı ve o zamana dek etkin olan sahte benlik yerine gerçek benlikte doğal bir gelişim oldu.


Bu yazının amaçlarından sapmamak için bu devasa malzemenin içinden yalnızca tek bir şeyi anlatacağım. Hastanın önceki analizinde kendini histerik bir biçimde divandan attığı durumlar olmuştu. Bu episodlar, sıradan histerik olaylar gibi yorumlanmıştı. Bu yeni analizin neden olduğu derin gerileme sırasında bu düşüşlerin anlamı açığa kavuştu: benle olan iki yıllık analiz deneyimi boyunca hasta tekrar tekrar doğum öncesi olduğu kesin olan erken bir döneme gerilemişti. Doğum sürecinin tekrar yaşanması gerekiyordu ve sonunda daha önce histerik bir biçimde divandan düşmesinin altında yatan şeyin doğum sürecini terar yaşamaya duyduğu bilinçdışı istek olduğunu farkettim.


Tüm bunlara ilişkin bir sürü şey söylenebilir ama kanımca burada önemli olan doğum deneyiminin tüm ayrıntılarıyla akılda tutulması ve hatta bu ayrıntıların tam olarak doğum anındaki sırayı izlemesidir. Doğum süreci birçok kez tekrar yaşandı ve her seferinde esas doğum anındaki temel dışsal özelliklerden birine verilen tepki terar yaşamak için bir kenera ayrıldı.
Doğum sürecinin bu tekrar tekrar yaşanışı, eyleme koymanın temel işlevlerinden birini de tesadüfen ortaya çıkardı; hasta, eyleme koyma yoluyla o anda ulaşmakta zorluk çektiği ama aynı zamanda farkında olmaya da çok güçlü bir biçimde ihtiyaç duyduğu psişik gerçekliğin bir parçası hakkında bilgi ediniyordu. Bazı eyleme koyma kalıplarını sıralayacağım ama malesef önemli olduğuna emin olduğum halde bunların sırasını veremeyeceğim.

Nefesteki değişiklikler, ayrıntılı biçimde gözden geçirilecek. Vücudu saran kasılmalar tekrar yaşanmalı, böylece de hatırlanmalı. Depresif ve tedirgin biri olan annenin karnından doğma fantezisi.Beslenmeme durumundan memeye, sonra da şişeden beslenmeye geçilmesi.Aynısına ek olarak, hasta anne karnında baş parmağını emmişti. Doğumdan sonra bunun yerini meme ve şişe almıştı; böylece içteki ve dıştaki nesne ilişkileri arasında bir süreklilik sağlamıştı.Kafadaki basınç çok şiddetli bir biçimde deneyimlenmiş ve bu basınçtan kurtulma da aşırı derecede korkutucu olmuştu; başı tutulmadığında yeniden sahnelemeye katlanamıyordu. Bu analizde doğum sürecinden etkilenen mesane işlevlerinde halen anlaşılmayan bir sürü şey vardı. Her bir yandan gelen ( rahim içi duruma bağlı olan basıncın alttan gelen (rahim dışı duruma bağlı olan) basınçla yer değiştirmesi. Basınç aşırı olmadığında sevgi anlamına gelir. Bu yüzden, doğumdan sonra sadece alttan sevilmişti ve belli aralıklarla döndürülmediğinde kafası karışıyordu.

Burada belki aynı derecede önemli olan bir sürü şeyi dışarda bırakıyorum. Yeniden sahneleme yavaş yavaş en kötü kısmına ulaştı. Neredeyse o noktaya geldiğimizde, başının ezilmesine yönelik bir kaygı duymuştu. Bu, önce hastanın ezilme mekanizmasıyla özdeşleşmesiyle birlikte kontrol altına alındı. Bu tehlikeli bir evreydi; çünkü analiz dışında eyleme koyulması intihar demek olurdu. Bu eyleme koyma evresinde hasta ezici kayalarda veya orda ne varsa onun içinde var oluyordu ve hasta için olduğu kadar benlik için de önemini kaybeden başın (buna zihin ve sahte pisşe de dahildi) parçalanmasından memnunluk duydu. Hasta en sonunda yok edilmeyi kabul etmek zorunda kaldı. Geçici bir bilinçsizlik ya da bir kararma olduğuna dair çoktan bir sürü belirti vardı ve kasılmalar bebekliğin bir döneminde küçük bir nöbet geçirmiş olabileceğini gösteriyordu. Gerçekte, ölüm olarak kabul edilmediği taktirde hastanın benliği tarafından özümsenemiyen bir bilinç kaybı var gibiydi. Bu gerçekleştiğinde, ölüm kelimesi de anlamını yitirip, en sonunda yerini ‘teslim olma’ ve ‘bilmeme’ye bıraktı.

Vakanın tümünü anlatırken ara ara bu çizgiye geri dönmek isterim ama bu ya da başka konular üzerinde sonra duracağım. Bilmemenin kabul edilmesi çok büyük bir rahatlamayı da beraberinde getirdi. ‘Bilmek’, ‘analist bilir’e yani ‘ hastanın ihtiyaçlarına etkin uyum gösterme konusunda güvenilirdir’e dönüştürüldü. Hastanın tüm yaşamı zihinsel işleyiş etrafında kurulmuştu ve bu zihinsel işleyiş sahte bir biçimde hastanın yaşadığı yer olan başın içindeydi; haklı bir biçimde sahte gördüğü tüm yaşamı da bu zihinsel işleyişin içinden çıkmıştı.

Belki de bu klinik örnek, doğum esnasındaki çevresel müdahalelere verilen tepkilerin dökümlenmesinin kesin ve tam olduğunu söylerken neyi kasteddiğimi anlatıyordur; aslında, bu dökümleme başarılı olmadığında tek şeçeneğin mutlak bir başarısızlık, umutsuz bir kafa karışıklığı ve zihinsel hastalık olduğunu hissediyorum. Yine de bu vaka konumu hem ayrıntılı hem de genel bir biçimde örnekliyor. Gene Scott’tan (1949) bir alıntı:

Aynı şekilde, analizde hastanın aklını kaybetmesi bir kazanç anlamına gelir: hasta, benim bedenim, benim dünyam, vb. dediği herşeyden bağımsız bir psişik aygıta ihtiyaç duyduğu yanılsamanını kaybettiğinde, bu, Beden Şemasının- ve onun hayatının erken bir döneminde psike-soma ikililiğinin başlamıyla birlikte vazgeçtiği hatıralarıyla, algıladıklarıyla, imgeleriyle birlikte- kenar çizgileriyle sağlamlığı, yüzeyiyle derinlikleri arasında kalan bağlantıların tümüne bilinçli bir biçimde erişip kontrol edebilir.

İlk şikayeti ‘aklını kaybetme’ korkusu olan bir hastada, kısa süre sonra bundan kurtulup daha olumlu bir fikri benimseme arzusunun belirmesi pek nadir değildir. Analizin bu bilmeme noktasında ‘nefes alışını gösteren karın hareketleri dışında oldukça hareketsiz’ duran bir kuş hatırası belirdi. Başka türlü söyleyecek olursak, hasta 47 yılda, fizyolojik işleyişin genel anlamda yaşam yerine geçtiği bir duruma ulaşmıştı. Bunun ardından psişik işleniş gelebilir. Bu fiziksel işleyişin psişik işlenişi, kolayca kendi için de yapay bir şey haline gelen ve psikenin konumlanması için sahte bir yer olan entelektüel çalışmadan oldukça farklıdır.

Doğal olarak burada bu hastayı yalnızca genel hatlarıyla ve onun da çok küçük bir kısmını verebiliriz. Yine de, bilinçteki boşluk meselesi üzerinde biraz durmak istiyorum. Boşluk kelimesinin daha doğrudan kullanımlarını- sözgelimi, karanlıkta tüm ölülerin ve ölmek üzere olanların yattığı bir kuyu dibi gibi- açıklama gereği duymuyorum. Şu anda beni ilgilendiren yalnızca, boşluğun en ilkel yollardan biri kullanılarak bulunmasıdır: hasta, aktarım durumuna ait süreçleri yeniden yaşayarak boşluğa ulaşır.Süreklilik halindeki boşluk- ki hastanın tüm hayatı boyunca inkar ettiği birşeydir- şimdi acilen bulunması gereken birşey haline gelmiştir. Kafanın içine girme ihtiyacını görürüz; vahşice kafa sallama bir bilinçsizlik, bir kararma hali yaratma çabasının bir parçası olarak belirir. Bazı zamanlar, hasta başın içine konumladığı zihinsel süreçleri tahrip etmeye yönelik ivedi bir ihtiyaç duyar. Bilmeme durumunun kabul edilebilmesi için, önce bilincin sürekliliğindeki boşluğa ulaşma arsuzunun tam olarak farkedilmesini engelleyen bir dizi savunmayla başedilmesi gerekir. Bu çalışmanın en uç noktaya ulaştığı gün hasta günlük yazmayı bıraktı. Hasta analiz boyunca bu günlüğü tutmuştu ve baştan sona kadar tüm analiz bu günlük sayesinde tekrar yapılandırılabilirdi. Günlüğüne kaydetmeden algıladığı hemen hemen hiçbirşey yoktu. Günlüğün anlamı artık açıktı: zihinsel aygıtının bir yansımasıydı, gerçek benliğinin değil; aslında, gerilemenin en son noktasına kadar hastanın gerçek benliği hiç yaşamamıştı ve ancak ondan sonra bu gerçek benlik için bir yaşama umudu doğmuştu. Bu küçük çalışmanın sonuçları, zihnin ve zihinsel işleyişin olmadığı geçici bir döneme neden oldu. Sadece nefes alan bir bedenden ibaret olduğu bir ara dönemin olması gerekiyordu. Bu şekilde, hasta bilmeme durumunu kabul edebilir hale geldi; çünkü o hiçbir şey bilmeden kendini teslim etmişken, ben onu kucaklıyor ve kendi nefes alışımla bir süreklilik yaratıyordum. Buna rağmen, bir yandan onu kucaklamamın, bir yandan da o ölü olduğu halde kendi yaşam sürekliliğimi korumamın hiçbir yararı olmayabilirdi. Benim yaptığımı etkili kılan şey, (bir kuş gibi) nefes aldıkça karnının hareket ettiğini görebilmiş, işitebilmiş ve böylece de yaşadığını anlamış olmamdı.

Şimdi ilk defa, kendine ait bir varlığı, psikesi, nefes alan bir bedeni olabilmişti; buna ek olarak, nefes almaya ve diğer fizyolojik işlevlere bağlı olan bir fantezi başlamıştı. Şüphesiz, biz gözlemciler biliriz: psikenin orada olup somayı zenginleştirmeşisini sağlayan zihinsel işleyiş çalışan bir beyne bağlıdır. Buna rağmen, psikeyi hiçbir yere, bağlı olduğu beyne bile konumlandırmayız. Böyle gerileyen bu hasta için en sonunda bunların bir önemi yoktu. Artık psikeyi somanın canlı olduğu herhangi bir yere konumlandırmaya hazırlandığını varsayıyorum.

Bu yazı yazıldığından beri bu hasta önemli bir ilerleme kaydetti. Şu anda 1953’de, burada anlatmak için seçtiğim döneme bakıp, belirli bir perspektif içinde görebiliyoruz. Yazdıklarımı değiştirme ihtiyacı duymuyorum. Doğum sürecinin beden hatıraları üzerinde yarattığı şiddetli zorluklar dışında, hastanın oldukça erken bir evreye gerileyip ve sonucunda da kendini gerçek hisseden gerçek bir birey olarak yeni bir varlığa doğru ilerlemesi önemli bir rahatsızlık yaratmadı.

BAŞA KONUMLANAN ZİHİN

Şimdi vakayı bırakıp, zihnin başa konumlanması konusuna döneceğim. Bedenin parçalarının ve işlevlerinin imgesel işlenişinin konumlandırılmadığından bahsetmiştim. Buna rağmen, beden işleyişine bağlı olmaları bakımından oldukça anlamlı olan konumlanmalar olabilir. Sözgelimi, beden maddeleri alır ve atar. Böylece, kişisel imgesel deneyimden oluşan bir iç dünya şeylerin şemasına dahil olur ve ortak gerçeklik genelde kişiliğin dışında birşey gibi düşünülür. Bebekler resim çizemez; ama ilk aylardan itibaren belli anlarda kendilerini bir daireyle ( herhangi bir ustalıkları olmasa da) resmettiklerini düşünüyorum. Belki herşey yolunda gitse, doğumdan kısa bir süre sonra bunu başarabilecekler; öyle veya böyle, altı aylık bir bebeğin zaman zaman benliğini resmetmek için bir daire ya da küreyi kullandığına dair bilgimiz var. Scott’un beden şeması ve özellikle de zamana olduğu kadar mekana da gönderme yaptığımız yolundaki hatırlatması oldukça aydınlatıcıdır bu noktada. Anladığım kadarıyla, beden şeması içinde zihin için bir yer yoktur ve bu bireyin kendisine dair çizdiği bir resim olarak beden şemasına ilişkin bir eleştiriden çok, konumlandırılmış bir olgu olarak zihin kavramının sahteliğine dair bir düşüncedir.

Zihnin niye başın içine ya da dışında bir yere konumlandırıldığını anlamaya çalışırken, bebeğin başının belirli bir çevresel zulmedici karşısındaki tepkileri kataloglaştırmada fazlasıyla etkin olduğu bir dönem olan doğumda nasıl etkilendiğini düşünmekten kendimi alamıyorum.İnsanlar genel olarak beyin işleyişini başa konumlandırmaya eğilimli ve bunun doğurduğu sonuçlar özel bir çalışmayı gerektirir. Çok yakın zamana kadar cerrahlar, zihinsel özürlü bebeklerin beyinlerini açma konusunda ikna edilebiliyordu; bu yolla kafatasının kemikleri tarafından sıkıştırıldığı varsayılan beyni geliştirebileceklerine inanıyorlardı.

Eski çağlarda, ruhsal hastalıkları tedavi etmek amacıyla kafatasını deldiklerini zannediyorum; yani, zihinsel işleyişleri onlara düşman olan ve bu zihinsel işleyişi sahte bir biçimde başın içine konumlandıran kişileri iyileştirmeyi amaçlıyorlardı. Tuhaf olan, günümüzde tıbbi bilimsel düşüncenin beyni, bir tür hastalığı olan kişi tarafından bir düşman olarak hissedilen ve kafatasının içindeki birşey olarak görülen zihinle bir kere daha eşleştiriliyor olmasıdır. Lökotomi yapan cerrah ilk bakışta hastanın istediği şeyi yapıyor, onu psike-somanın düşmanı olan zihinsel faaliyetten kurtarıyor gibidir. Ne var ki, cerrahın, akıl hastasının zihni sahte bir biçimde kafanın içine konumlamasına, sonra da zihin ve beyni bir tutmasına kendini kaptırdığını görebiliriz. İşini bitirdiğinde, görevinin ikinci kısmında başarısız olmuştur. Hasta, psişe-soma açısından bir tehdit haline gelen zihinsel faaliyetten kurtulmak istemiştir; ama psike-somanın varlığına sahip olabilmesi için ihtiyacı olan şey de tam olarak işleyen bir beyin dokusudur. Cerrah lökotomi uygulayarak, beyinde geri dönülmez değişikliklere yol açmış ve hastanın gereksinim duyduğu şeyi imkansız hale getirmiştir. Sürecin bir faydası olmamıştır, hastanın verdiği anlam dışında. Ama, bildiğimiz gibi, somatik deneyimin, psikenin ve (bu kavramı tercih edenler için) ruhun imgesel işlenişi sağlam bir beyin dokusuna bağlıdır. Kimsenin bilinçdışının böyle şeyleri bilmesini beklemiyoruz ama nöro-cerrahların da bir ölçüde entellektüel bir kaygıları olmaları gerektiğini hissediyoruz. Böylece, psikosomatik hastalığın amaçlarından birini de görebiliyoruz: psikeyi zihinden somayla olan asıl yakın ilişkisine doğru çekmektir. Psikosomatik hastaların hipokondrialarını analiz etmek, tedavinin önemli bir parçası olsa da yeterli değildir. Kişi, psikosomatik hastalığın da faydalı bir tarafı olduğunu, yani psikeyi zihne doğru ayartılmaktan alı koyduğunu görebilmeli. Benzer bir biçimde, fizyoterapistlerin ve rahatlama terapistlerinin amaçları da bu yönde anlaşılabilir. Başarılı bir psikoterapist olmak için ne yaptıklarını bilmek zorunda değillerdir. Bu ilkelerin uygulanışına bir örnek olarak şu verilebilir: biri, hamile bir kadına neyi nasıl yapması gerektiği öğretmeye kalkarsa, onu yalnızca sinirlendirmekle kalmaz, aynı zamanda, psikenin zihinsel süreçler içine konumlanma eğilimini de beslemiş olur. Diğer bir taraftan, rahatlama yöntemleri, en iyi haliyle, annenin bedenini dinlemeye başlamasına ve (eğer ruhsal bir hastalığı yoksa) varlığın sürekliliğini korumasına ve bir psike-soma olarak yaşamasına yardımcı olur; ve eğer doğum yapmak üzereyse ve anneliğin ilk aylarını da doğal bir şekilde geçirecekse bu önemlidir.

ÖZET

• Sağlıklı bir durumda gerçek benlik yani varlığın sürekliliği, psike-somanın büyümesine bağlıdır.

• Zihinsel faaliyet psike-somanın özel bir işleyiş halidir.

• Çalışan bir beyin, psikenin varlığı kadar zihinsel faliyetin de temelidir.

• Zihin benlik konumlandırılamaz ve zihin diyebileceğimiz birşey yoktur.
  Daha önce de söylediğim gibi, normal zihinsel işleyişin temelinde iki ayrı şey vardır:

(a) yeterince iyi çevrenin, müdahaleler karşısındaki tepkileri en aza indiren ve doğal(sürekliliği olan) benlik gelişimini en üst düzeye çıkaran kusursuz (uyarlanan) bir çevreye dönüştürülmesi;

(b) müdahalelerin ( doğum travması gibi) gelişimin daha sonraki evrelerine dahil edilmesi için kataloglaştırılması.

• Şuna dikkat edilmelidir: psike-somanın büyümesi evrenseldir ve yarattığı karışıklıklar kendi doğasından kaynaklanır; buna karşılık, zihinsel işleyiş, erken çevresel etkenlerin niteliği, doğumun nasıl geçtiği ve doğum sonrası bakımın nasıl olduğu gibi çeşitli etkenlere bağlıdır.

• Psikeyle soma, dolayısıyla da bireyin duygusal gelişimiyle bedensel gelişimi arasında bir karşıtlık kurmak mantıklıdır. Ne var ki, zihinsel ve fizikselin birbirine karşıt olduğunu-çünkü bunlar aynı şey değildir- söylemek mantıklı değildir. Zihinsel olgular, psike-somanın sürekliliği açısından değişken önemlerde komplikasyonlardır ve bunlar bireyin ‘benliği’dediğimiz şeyi oluştur.

D.W. WINNICOTT

(1949)